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Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhaustermin

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ladydi12

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#1
Hallo ihr lieben,

ich brauch mal wieder eure Hilfe wegen meiner Mum.
Meine Mum hatte letzten Monat einen ambulanten Termin im Krankenhaus. Für die Fahrt ins Krankenhaus mußten wir ein Taxi nehmen, da meine Mum draußen alleine keine drei Meter weit gehen kann und sie inzwischen weder weiter entfernte Busfahrten noch Straßenbahnfahrten vertragen kann.
Wie ihr wißt, kämpfe ich inzwischen vor Gericht wegen der Pflegestufe für sie (bei der gerichtlichen Begutachtung hat sie die Pflegestufe um knapp 3 Minuten verfehlt und es wird somit wohl in die zweite Instanz gehen, da wir nicht das Geld für einen neuen gutachter haben) und im Schwerbehindertenausweis hat sie 100% mit B drin (aG und H werde ich in den nächsten Tagen für sie beantragen).

Die Taxifahrtkosten habe ich ordnungsgemäß bei der Krankenkasse eingereicht und eine ärztliche Überweisung ins Krankenhaus hatte sie vom Hausarzt auch bekommen, allerdings war diese nur ambulant.

Die Krankenkasse hat mir bzw. meiner Mum nun folgendes geantwortet:

Frau
ladydi12s mum
Pusemuckelmannsstraße 007
00009 Pusemuckelmannshausen

Kranken-/ Pflegeversichertennummer: 0123456789

Krankenversicherung
Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung

Sehr geehrte ladydi12Mum,

mit Datum vom 28.Juli 2009 wurde die Kostenübernahme für Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung ins Knappschaftskrankenhaus Nirgendwo beantragt.

Nach §60 Absatz 1 Fünftes Buch (SGB V) nur dann übernommen werden, sofern ein zwingender medizinischer Grund vorliegt. Fahrten zur ambulanten Behandlung können darüber hinaus nur nach vorheriger Genehmigung übernommen werden, soweit ein besonderer Ausnahmefall im Sinne der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt. (Was sind das für Ausnahmefälle, gilt das nur dann wenn sie tot ist? )
Nach verwaltungsseitiger Überprüfung (in welcher Form? )der uns vorgelegten Unterlagen kann eine Genehmigung für die beantragten Fahrten nicht ausgesprochen werden, da
ein Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen aG, Bl oder H bzw. eine Pflegestufe II oder III oder eine vergleichbare Mobilitätseinschränkung nicht vorliegt. (Sie geht alleine keine drei Meter mehr weit und kotzt die öffentlichen Verkehrsmittel regelrecht voll, aber das ist ja leider keine Einschränkung! )

Gegebenenfalls anfallende Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung sind daher nicht zu unseren Lasten übernahmefähig.

Mit freundlichen Grüßen
die krankenkasse

Es folgt dann die übliche Redchtsfolgebelehrung.

einige Anmerkungen sind von mir in Farbe hervorgehoben.

Da ich es bei dieser Krankenkasse sehr gerne auf eine weitere Klage ankommen lassen möchte (die Fahrtkosten sind für uns beide auch nicht grade von Pappe!!) und auch solange pisacken möchte, bis die merken, daß meine mum absolut gesundheitlich nicht mehr kann und pflegebedürftig ist; würde ich mich über einige passende Formulierungshilfen, darunter auch §§, Urteile etc. für zunächst mal einen Widerspruch sehr freuen und sage auch vorab schon jetzt

danke für eure Mühen.

meint ladydi12
 

Martin Behrsing

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#2
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

Tatsächlich ist das Gesetz so beschi....en gestrickt, dass eigentlich nur Notfälle, die keinen Aufschub dulden (also sofort Krankenhausbehandlung, z.B. OP) übernommen werden. Dabei muss es sich um Notfälle handeln. Dennoch sollte man das Ganze mal per Sozialgericht durchziehen.
 

ladydi12

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#3
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

Hallo Martin,

um genau das zu machen, brauche ich eure hilfe beim Abfassen des Widerspruchs. Mit dieser Krankenkasse wird es auch wegen der Pflegestufe FÜR MEINE MUM in die zweite Instanz gehen! Die halten meine Mum trotz einer 100%igen Schwerbehinderung noch für viel zu gesund um Pflegegeld zu erhalten und meine Mum kann manche Tage fast wirklich nichts mehr und ist auf meine Hilfe bei allen Angelegenheiten angewiesen!!

meint ladydi12

Tatsächlich ist das Gesetz so beschi....en gestrickt, dass eigentlich nur Notfälle, die keinen Aufschub dulden (also sofort Krankenhausbehandlung, z.B. OP) übernommen werden. Dabei muss es sich um Notfälle handeln. Dennoch sollte man das Ganze mal per Sozialgericht durchziehen.
 

Rounddancer

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#4
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

(Was sind das für Ausnahmefälle, gilt das nur dann wenn sie tot ist? )
DAS gerade nicht, denn Tote kriegen keinen Taxischein, sie müssen von einem Beerdigungsinstitut abgeholt werden. Zu zahlen aus evtl. vorhandenem Vermögen des Erblassers oder der Verwandten, egal welchen Verwandschaftsgrades.

Nein, Ausnahmefälle sind z.B. regelmäßige Fahrten zu einer ambulanten Therapie, min. 2mal/Woche über mindestens einige Monate, besonders erwähnt wurde da z.B. Dialysepatienten, die ja auf Dauer dreimal/Woche zur Dialyse müssen.

Was tun? Du bist da m.E. auf dem richtigen Weg, um das "aG" in den SB-Ausweis Deiner Mutter zu bekommen. Das dürfte leichter sein, als von Pflegestufe Null auf einen Satz Pflegestufe II zugebilligt zu bekommen.
 

Martin Behrsing

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#5
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

Hallo Martin,

um genau das zu machen, brauche ich eure hilfe beim Abfassen des Widerspruchs. Mit dieser Krankenkasse wird es auch wegen der Pflegestufe FÜR MEINE MUM in die zweite Instanz gehen! Die halten meine Mum trotz einer 100%igen Schwerbehinderung noch für viel zu gesund um Pflegegeld zu erhalten und meine Mum kann manche Tage fast wirklich nichts mehr und ist auf meine Hilfe bei allen Angelegenheiten angewiesen!!

meint ladydi12
Schreib mich ab nächsten Dienstag mit Angabe des Links nochmal an. vorher geht es rein zeitlich bei mir nicht, da ich den Schreibtisch voll habe.
 

ladydi12

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#6
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

Hallo Martin, hallo an alle

ich habe dich wegen eines Arzttermines meiner Mum schon Montag abend angeschrieben und gestern angerufen (mit deinem AB gesprochen). Du wolltest dich doch noch mal melden, so wie ich dich verstanden habe. Die Widerspruchsfrist läuft am 01.09.09 ab.

@all,

Wer kann mir weitere Tipps geben, bezüglich des (wie ich inzwischen weiß) SGB5 und evtl passende Ausnahmeregelungen (Gerichtsurteile etc.) bei den Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung geben, auf die ich mich beziehen kann?

fragt ladydi12


Schreib mich ab nächsten Dienstag mit Angabe des Links nochmal an. vorher geht es rein zeitlich bei mir nicht, da ich den Schreibtisch voll habe.
 

gelibeh

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#7
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

Die Widerspruchsfrist läuft am 01.09.09 ab.
Ich denke mal, dass das in diesem Fall auch geht. Erstmal Widerspruch einlegen mit dem Hinweis, dass ausreichende Begründung nachgereicht wird.
 

ladydi12

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#8
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

Hallo gelibeh,

danke für den Tipp. Da ich heute eh in der City meines Wohnortes zusammen mit Yaeko war, habe ich das zwischenzeitlich auch so erledigt. Hauptsache erst mal fristgerecht eingelegt und etwas Zeit gewonnen.

meint ladydi12

Ich denke mal, dass das in diesem Fall auch geht. Erstmal Widerspruch einlegen mit dem Hinweis, dass ausreichende Begründung nachgereicht wird.
 

ladydi12

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#9
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

Hallo gemeinde,

ich habe diesen Thread nochmal hochgeholt, weil ich inzwischen dringend die SGB5- Spezialisten unter euch brauche. Mir ist nämlich immer noch kein Ausnahmeparagraph bzw. ein entsprechendes Gerichtsurteil, auf das ich mich beziehen könnte, zu dieser Sache eingefallen.

meint ladydi12
 

Martin Behrsing

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#10
AW: Widerspruch gegen Ablehnung der Fahrtkostenübernahme zum ambulanten Krankenhauste

Ambulante Behandlung iSd § 60 Abs 1 S 3 SGB V ist Behandlung bei einem Vertragsarzt. Zur Krankenbehandlung (§§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 S 1 SGB V) gehören idR nur Maßnahmen mit Therapiecharakter und eindeutigem Krankheitsbezug (BSG 22.4.2009 – B 1 KR 22/07 R). Ambulante Behandlung findet auch als vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (§ 115a SGB V) statt, ebenso wie die ambulanten Operationen und sonstigen stationsersetzenden Leistungen (§ 115 b SGB V). Das Gesetz enthält für alle Fälle ambulanter Behandlung eine Sonderregelung, wenn es sich um privilegierte Fahrten (Rn 22) handelt. Kostenübernahme bei Fahrten zur ambulanten Behandlung findet nur in besonderen Ausnahmefällen statt. Die darin liegende Einschränkung ist vom Bundessozialgericht als verfassungsgemäß akzeptiert worden (BSG 26.9.2006 SozR 4-2500 § 60 Nr. 1). Die Ausnahmefälle sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss (§ 91 SGB V) in Krankentransport-Richtlinien auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 12 SGB V festlegt (Gemeinsamer Bundesausschuss - Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses). Weder das Gesetz noch seine Begründung (BT-Drs 15/1525, 94) enthalten Vorgaben für die nähere Bestimmung von Ausnahmefällen.
Und genau darauf solltest Du abzielen



BeckOK SGB V § 60
Rn 11 - 21
Autor: Heberlein
Beck'scher Online-Kommentar
Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching
Stand: 01.06.2009
Edition: 14

BeckOK SGB V § 60
Rn 11 - 21

Autor: Heberlein
Beck'scher Online-Kommentar
Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching

Stand: 01.06.2009
Edition: 14


I. Ambulante Behandlung
11Ambulante Behandlung iSd § 60 Abs 1 S 3 SGB V ist Behandlung bei einem Vertragsarzt. Zur Krankenbehandlung (§§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 S 1 SGB V) gehören idR nur Maßnahmen mit Therapiecharakter und eindeutigem Krankheitsbezug (BSG 22.4.2009 – B 1 KR 22/07 R). Ambulante Behandlung findet auch als vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (§ 115a SGB V) statt, ebenso wie die ambulanten Operationen und sonstigen stationsersetzenden Leistungen (§ 115 b SGB V). Das Gesetz enthält für alle Fälle ambulanter Behandlung eine Sonderregelung, wenn es sich um privilegierte Fahrten (Rn 22) handelt. Kostenübernahme bei Fahrten zur ambulanten Behandlung findet nur in besonderen Ausnahmefällen statt. Die darin liegende Einschränkung ist vom Bundessozialgericht als verfassungsgemäß akzeptiert worden (BSG 26.9.2006 SozR 4-2500 § 60 Nr. 1). Die Ausnahmefälle sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss (§ 91 SGB V) in Krankentransport-Richtlinien auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 12 SGB V festlegt (Gemeinsamer Bundesausschuss - Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses). Weder das Gesetz noch seine Begründung (BT-Drs 15/1525, 94) enthalten Vorgaben für die nähere Bestimmung von Ausnahmefällen.
12Die Konkretisierung des Leistungsanspruchs erfolgt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (BSG 16.12.1993 BSGE 73, 271). Ihm steht unbeschadet der Kompetenz der Aufsichtsbehörde und ihres Selbsteintrittsrechts (§ 94 Abs 1 SGB V) eine Einschätzungsprärogative zu. Zum Umfang der Aufsichtsbefugnisse BSG 6.5.2009 – B 6 A 1/08. Wahrt er seine Kompetenz (BSG 16.11.1999 BSGE 85, 132; BSG 30.9.1999 BSGE 85, 36; vgl BSG 28.6.2000 BSGE 86, 223) und kommen die Beschlüsse in einem ordnungsgemäßen Verfahren zustande, erfolgt keine inhaltliche Überprüfung durch die Gerichte (BSG 19.2.2003, NZS 2004, 99).
13Die begrenzte Überprüfung von Entscheidungen des Bundesausschusses stellt eine Zurücknahme des verfassungsrechtlich gebotenen Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) dar. Das gilt zumindest dann, wenn die Kompetenz der Gerichte bei der Überprüfung der Handhabung unbestimmter Rechtsbegriffe als Letztentscheidungsbefugnis angesehen wird. Anderenfalls greift die Rechtsschutzgarantie tendenziell ins Leere, wenn es an determinierenden materiellrechtlichen Vorgaben im Gesetz fehlt. Dann gewinnen verfahrensrechtliche Sicherungen an Bedeutung (§ 91 Abs 4 Nr 1 SGB V).
14Die demokratiestaatliche Problematik der Rechtsetzung durch den Bundesausschuss spricht dafür, die Wahrnehmung von Genehmigungsvorbehalten durch das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung als Kondominium zu verstehen. Damit wäre die Legitimation für die Entscheidungen des Bundesausschusses gestärkt (vgl BVerfG 5.12.2002 NVwZ 2003, 974; BVerfG 24.5.1995 BVerfGE 93, 37, 66). Das Bundessozialgericht hat sich dem verschlossen. Es wendet Art 80 GG auf die Richtliniensetzung durch die Aufsichtsbehörde an. Für die primäre Richtlinien durch den Gemeinsamen Bundesausschuss soll das nicht gelten (BSG 6.5.2009 - B 6 A 1/08).
15Die Kostenerstattung für Fahrten zu ambulanter Behandlung ist Antragsleistung (§ 19 Abs 1 S 1 SGB IV). Das gilt grundsätzlich auch für die anderen Fahrtanlässe (Rn 43 ). Fahrten zu ambulanten Leistungen bedürfen abweichend von der üblichen direkten Inanspruchnahme (§ 15 SGB V) der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. In der Regel geht dem eine Verordnung voraus (§ 73 Abs 2 Nr 7 SGB V). In dringlichen Fällen ist die Durchführung eines Verwaltungsverfahrens nicht möglich.
16Insbesondere in Notfällen darf eine nachträgliche Verordnung erfolgen. Ein Notfall liegt nach den Richtlinien des Bundesausschusses vor, wenn für den Betroffenen Lebensgefahr besteht oder schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, sofern er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält. Bei Fahrten mit dem privaten Fahrzeug oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln ist eine Verordnung nicht erforderlich (Rn 35).
17Eine Verordnung und die Genehmigung hat nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu erfolgen, wenn der Versicherte nach einem Therapieschema mit hoher Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum behandelt wird (Fallgruppe 1). Diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf muss den Patienten in einer Weise beeinträchtigen, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Das ist zB bei einer notwendigen Methadonbehandlung nicht gegeben (BSG 26.9.2006 SozR 4-2500 § 60 Nr 1). Die Voraussetzungen sind insbesondere bei Dialysebehandlung, bei onkologischer Strahlentherapie sowie bei onkologischer Chemotherapie in der Regel erfüllt. Für die Aufnahme dieser Fälle war ausschlaggebend, dass aus zwingenden medizinischen Gründen regelmäßig Fahrten zu einer bestimmten ambulanten Behandlung stattfinden. Die Fahrten sind in der Regel planbar und haben dasselbe Fahrtziel, daher ist eine Serienverordnung möglich. Das betrifft allerdings nur die konkret genannten Behandlungen. Fahrten des gleichen Versicherten aus Anlass anderer Kassenleistungen müssen nicht zwangsläufig ebenso beurteilt werden. Der Ausschuss hat bei der Formulierung der Ausnahmetatbestände bedacht, dass nicht alle in Betracht kommenden Behandlungsfälle abschließend aufgezählt werden können. Deswegen ist die Liste nicht abschließend.
18Die Richtlinie verwendet für die Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen allerdings ein „kann“. Es findet aber für alle Fallgruppen (Rn 19, Rn 20) keine Ermessensentscheidung statt. Diese Auslegung würde der Funktion des Bundesausschusses im Rechtskonkretisierungsprozess nach § 60 Abs 1 S 3 SGB V nicht gerecht. Ihm obliegt es, eine Bestimmung des „besonderen Ausnahmefalles“ vorzunehmen. Das ist durch die Bezugnahme auf genau bezeichnete Schwerbehindertenausweise sowie die Einstufung nach SGB XI sehr konkret erfolgt. Deshalb würde es den Zweck der Regelung verfehlen, wollte man die Anwendung trotz Vorliegen der genannten Voraussetzungen in das Ermessen des Vertragsarztes bzw der Krankenkasse stellen. Die Begründung des Beschlusses durch den Bundesausschuss formuliert in diesem Sinne, der Vertragsarzt hätte die Notwendigkeit der Behandlung zu bescheinigen. Tut er das und liegt ein qualifizierter Ausweis bzw ein Bescheid vor, muss eine Genehmigung erfolgen.
19Weiter sind Fahrten zur ambulanten Behandlung verordnungsfähig, wenn ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ oder ein Einstufungsbescheid nach SGB X für die Pflegestufe 2 oder 3 bei der VO vorgelegt wird (Fallgruppe 2a). Die Genehmigung beschränkt sich in diesen Fällen nicht auf die konkrete Behandlung. Da der Ausnahmetatbestand auf die schwere Mobilitätseinschränkung abstellt, sind alle Fahrten zu Kassenleistungen erstattungspflichtig.
20Die Krankenkassen sind darüber hinaus verpflichtet auf ärztliche VO Fahrten zu genehmigen, wenn zwar kein Nachweis durch einen Schwerbehindertenausweis bzw einen Einstufungsbescheid vorgelegt wird, aber eine den bereits genannten Fällen vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität vorliegt und eine ambulante Behandlung über einen längeren Zeitraum erforderlich ist (Fallgruppe 2b). Für diese Regelung war die Überlegung maßgebend, dass es Fälle vergleichbarer Mobilitätseinschränkung gibt, in denen bewusst auf eine förmliche Anerkennung im og Sinne verzichtet wird. Es sollte kein Zwang zur Beantragung anderer Sozialleistungen ausgeübt werden. Auch in diesen Fällen wirkt die Genehmigung für alle Fälle notwendiger Behandlung (vgl Rn 18).
21Die zwingende medizinische Notwendigkeit einer VO der Fahrt und des konkreten Beförderungsmittels ist vom Vertragsarzt zu begründen. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Rezepten etc. dürfen nicht verordnet und genehmigt werden.
 
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