Patientenrechte - und der Umgang mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen

bgekrille

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Liebes Forum.

Zuerst möchte ich einen Fall (Arbeitsunfähigkeit) beschreiben, der schon ein paar Jahre zurückliegt.
Durch Wassereinlagerungen (Retention) drang Wasser in mein rechtes Knie, und verursachte derartige Schmerzen, daß ich kaum noch Gehen konnte. Mir war augenblicklich klar, daß ich meinen Job (Zeitungszusteller) nicht schaffen würde, und deshalb bin ich zum Arzt gegangen, der mich AU geschrieben hat.
Es folgte eine Überweisung zum Facharzt (Orthopäden) mit dem Auftrag ein MRT anzufertigen, und der Bitte um den schriftlichen Befund an meinen Hausarzt. Der Orthopäde war sehr verantwortungsvoll, denn er bestätigte einen altersgerecht abgenutzten Miniskus (der aber nicht gerissen war), und erklärte, daß die Schmerzen von dem eingedrungenen Wasser herrührten, und es deshalb blanker Irrsinn wäre in diesem Fall eine Operation durchzuführen, weil es nämlich tatsächlich nichts zu operieren gab. Nichtsdestotrotz bestand aber an meiner Arbeitsunfähigkeit weder vom Facharzt noch von meinem HA der geringste Zweifel.
Das Ende der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall (6 Wochen Arbeitgeberanteil) zeichnete sich ab, als ich ein Schreiben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) bekam, indem ich aufgefordert wurde mich zu bestimmtem Datum/Zeit einzufinden, zwecks einer Untersuchung.
Zu dieser Zeit wusste ich gar nicht, daß es einen MDK gibt, und natürlich hatte ich auch keine Ahnung davon, welche Aufgaben er hat, denn ich war bis dahin noch nie so lange hintereinander krankgeschrieben. Und obwohl mich das Gehen zu Fuß vor erhebliche Probleme stellte, war ich durchaus in der Lage mit dem Rad zu fahren. Dies habe ich getan.
Das ganze Procedere beim MDK dauerte keine fünf Minuten! Die Fachärztin fragte mich zuallererst nach dem Operationstermin für mein angeschlagenes Knie, und ob ich ihr das schriftlich belegen könne. Ich habe ihr dann geschildert, daß es keinen Operationstermin gibt, aus oben geschilderten Gründen. Sie hat mich dann aufgefordert mein rechtes Bein aufzustellen, und hat mit leichtem Druck von oben auf mein Knie gedrückt, und mich gefragt: “Tut das weh?”, worauf ich ihr (wahrheitsgemäß) geantwortet habe: “Nein – wenn Sie so auf mein Knie drücken, dann tut das jetzt nicht weh.”. Und damit war die sogenannte Untersuchung für sie auch schon beendet, und sie bedeutete mir, daß ich jetzt wieder gehen dürfe.
Nach ein paar Tagen bekam ich dann einen Brief meiner Krankenkasse (AOK), indem sinngemäß drinstand, ich wäre wieder arbeitsfähig, und hätte ab dann & dann wieder meine Arbeit aufzunehmen. Ich war fassungslos.
Um die Geschichte nicht allzusehr ausufern zu lassen: Ich habe mich dann erneut AU schreiben lassen (mein HA stand hinter mir), habe dem Bescheid widersprochen, bin weiterhin nicht arbeiten gegangen, und nachdem der Widerspruch abgelehnt wurde, habe ich Klage vor dem Sozialgericht eingereicht.
Nach sechs Wochen zeichnete sich allerdings ab, daß sich das Wasser aus dem Knie zurückzog, die Schmerzen gingen zurück, und es war abzusehen, daß ich wieder arbeiten kann. Das habe ich dann auch gemacht.
Der Prozeß vor dem Sozialgericht zog sich natürlich hin, und weil mir das alles zu blöde war, habe ich (auf Vorschlag der Richterin) einem Vergleich zugestimmt, weil sie mir erklärte, sie würde jetzt ein teures Gutachten in Auftrag geben müssen (wenn ich den Vergleich ablehne), und daß der Prozeß auf diese Weise sich noch Jahre hinzögen könne! Ich habe aber durchgehört, daß ich gute Chancen gehabt hätte zu gewinnen, und so gesehen war es (im Nachhinein) ein Fehler sich zu vergleichen.
Soweit also der Fall aus der Vergangenheit. Warum ich dies alles schreibe? Dadurch habe ich gelernt, daß der MDK der Alptraum schlechthin ist.

Und nun bin ich wieder erkrankt, und es zeichnet sich ab, daß es vielleicht mit ein paar Wochen nicht getan sein wird, sondern daß es diesmal eher Monate (Jahre?) werden könnten, ehe ich wieder arbeitsfähig bin. Ich bin mir nicht einmal sicher, ob ich den Job überhaupt noch machen kann (z.B. Pflegefall).
Weil ich nun (aus eigener Erfahrung) annehmen muß, daß der MDK gar nicht so neutral ist, wie er eigentlich sein sollte, sondern eher der verlängerte Arm der Krankenkasse, der im Interesse für die KK arbeitet (und nicht für die Patienten), stellt sich natürlich die Frage, wie man als Versicherter damit umgeht, und welche Rechte man als Patient hat.
Soviel habe ich inzwischen herausgefunden:

1) Auf ein “Beratungsgespräch” mit der AOK, indem es hauptsächlich darum geht den Versicherten auszuhorchen, und sensibelste Daten, die er freiwillig von sich aus preisgibt gegen ihn zu verwenden, muß sich niemand einlassen.

2) Auf eine “Gesundschreibung” sollte man widersprechen (Einschreiben mit Rückschein) und sich die AU nochmals von seinem Hausarzt bestätigen lassen.

3) Wenn die Sachbearbeiter der KK bei ihrer Ablehnung bleiben, sollte man erneut widersprechen, und (wenn ich dies richtig verstanden habe) muß dies zwingend an den Widerspruchsausschuß weitergeleitet werden, der sich dann nochmal damit befasst, und wenn es dann beim ablehnenden Bescheid bleibt, dann folgt..

4) ..die Klage vor dem Sozialgericht.

Was mich jetzt interessieren würde ist folgendes:

Angenommen der MDK lädt mich zur Untersuchung ein: Gibt es eigentlich hinsichtlich der Mobilität des krank geschriebenen, Zumutbarkeitsgrenzen? Was ich damit meine ist dies: Ich bin jetzt in einem Zustand, indem ich mich noch in meiner eigenen Wohnung bewegen kann, weil ich mich an Wänden und Möbeln abstützen, und mich nach wenigen Metern wieder setzen kann. Im technischen Sinne, würde ich mich deshalb noch nicht als bettlägrig einschätzen, wenn man definiert, daß bettlägrig tatsächlich nur derjenige ist, der noch nicht mal in der Lage ist, eigenständig aufzustehen. Ich kann mich auch mit Not zu meinem Hausarzt schleppen, der keine 200m von meiner Wohnung entfernt ist. Für diese Strecke brauche ich aber (auf zwei Krückstöcken!) 20 Minuten. Jemanden einzuladen, wo er nur noch mit öffentlichen Verkehrsmitteln hinkommt, ist (jedenfalls aus meiner Sicht) nicht mehr zumutbar. Was meint Ihr?
Wenn man Unzumutbarkeit bejaht, wäre meine Vorgehensweise, daß ich den MKD einfach anrufe, ihm die Situation schildere, und ihn auffordere zu mir nach Hause zu kommen, weil mir ja durchaus daran liegt, daß ich ordentlich von ihnen untersucht werde (eine Untersuchung, die den Namen verdient). Ich würde dies schon deshalb machen, weil es für den MDK zum Tagesgeschäft gehört, Leute zu besuchen, um sie zu begutachten (z.B. Pflegegradantrag).

Weiter würde ich wissen wollen: Habe ich bei einer solchen Untersuchung eigentlich das Recht, einen Zeugen dabei zu haben (damals war ich nämlich alleine), der sich ganz genau anschaut, wie die “Untersuchung” abläuft, wie der Facharzt dies macht, was er alles macht, und ein Protokoll anfertigt? Kann ich dem Facharzt bei der Untersuchung widersprechen? Kann ich ihn kritisieren, ihn zur Rede stellen? Also im obigen Fall, hätte ich die Ärztin vielleicht gefragt: “Wollen Sie mich nur deshalb arbeitsfähig schreiben, weil der Orthopäde (aus gutem Grund) eine Operation abgelehnt hat, und es deshalb keinen Termin für eine OP gibt? Ist das Ihr Ernst?”

Fragen über Fragen, die alle das Thema Patientenrechte betreffen. Jedem(jeder) der/die sich damit auskennt, und Antworten hat, bin ich sehr dankbar.

Liebe Grüße an Euch alle.
 

Fairina

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Ich verstehe nicht, warum der MDK nicht zu dir kommt oder kommen sollte. War bei mir kein Problem.
 

bgekrille

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@Fairina

Okay - dann mache ich das genau so. Hatte halt erst einmal mit dem MDK zu tun.

Danke schön.
 

HermineL

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3) Wenn die Sachbearbeiter der KK bei ihrer Ablehnung bleiben, sollte man erneut widersprechen, und (wenn ich dies richtig verstanden habe) muß dies zwingend an den Widerspruchsausschuß weitergeleitet werden, der sich dann nochmal damit befasst, und wenn es dann beim ablehnenden Bescheid bleibt, dann folgt..

4) ..die Klage vor dem Sozialgericht.
Es gibt keinen erneuten Widerspruch. Gegen einen Bescheid kann man nur einmal Widerspruch einlegen.
Die Reihenfolge im Groben:
Antrag > Bescheid
Bescheid > Widerspruch innerhalb 4 Wochen bei z.B. Ablehnung des Antrags
Widerspruch > Klage innerhalb von 4 Wochen wenn der Widerspruch abgelehnt wurde.
Klage vor dem SG > Berufung einlegen innerhalb 4 Wochen wenn die Klage z.B. abgelehnt wurde
Dann folgt LSG usw.
 

Kerstin_K

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Gegen einen zeugen kaan ein MDK Gutachter wenig machen. Es ist Deine WOhnung und wer sich darin und in welchen Zimmer aufhalten dar, entscheidest Du.

Ich würde mir auch nicht dem Mund verbieten lassen.
 

saurbier

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Hallo HermineL,

vom grundsätzlichen Ablauf her hast du natürlich recht.

Gegen einen Bescheid kann man nur einmal Widerspruch einlegen.
Die Reihenfolge im Groben:
Antrag > Bescheid
Bescheid > Widerspruch innerhalb 4 Wochen bei z.B. Ablehnung des Antrags
Widerspruch > Klage innerhalb von 4 Wochen wenn der Widerspruch abgelehnt wurde.
Klage vor dem SG > Berufung einlegen innerhalb 4 Wochen wenn die Klage z.B. abgelehnt wurde
Dann folgt LSG usw.
Nur eins darfst du dabei aber nicht außer Acht lassen, was leider viele nicht wissen, es gibt auch noch das Überprüfungsverfahren nach § 44 SGB X. Mit diesem kann man auch noch nach einer verstrichenen Widerrufsfrist über Jahre hinweg das Verfahren erneut aufrollen.

Dabei ist dann eben wieder zu beachten, daß nach einem negativen Bescheid zum Überprüfungsantrag, dann unbedingt auf die sich ergebenden Fristen zu achten ist (Widerspruchs-/Klagefrist).

Ich z.B. mußte diesen Weg z.B. nach meinen vermurksten Rentenwiderspruch (wegen massiver Rückforderungsansprüche wegen rückwirkender Umstellung von Bu-Rente auf volle EM-Arbeitsmarktrente in 4-stelliger Höhe seitens der DRV) noch vor Fristablauf von 4 Jahren auch gehen. Die 4 Jahre sind deshalb so wichtig, weil nur innerhalb dieser Zeit auch Zahlungsansprüche geltend gemacht werden konnen.


Grüße saurbier
 

HermineL

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@saurbier

Da hast du sicherlich recht aber die Äußerung des TE ging in die Richtung das er glaubte einem
Widerspruch nochmals widersprechen zu müssen um zu erreichen das sein Anliegen
dem Widerspruchsausschuss vorgelegt wird.

Sind alle Fristen abgelaufen kann er natürlich auch einen Überprüfungsantrag stellen um die
entsprechende Entscheidung nochmals überprüfen zu lassen. Allerdings, Info für den TE, wird
ein Überprüfungsantrag in der Regel nicht einem übergeordneten Widerspruchsausschuss vorgelegt
und im Gegensatz zum Widerspruch hat das Amt wiederum 6 Monate Zeit zu verbescheiden.

Sei es drum. Erst einmal sollte man den normalen Weg gehen und wenn einem später noch etwas
auffällt greift der Überprüfungsantrag.
 
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