Orthopädische Schuhe: Wie rechnen andere Kassen? (1 Betrachter)

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Rounddancer

Gast
Ich war heute bei meiner neuen Diabetologin. Dort bin ich nun im DMB DM2.

Sie schrieb mir orthopädische Schuhe aufs rote Rezept.
Weil die anscheinend für mich nötig seien bei meinen von Polyneuropathie gezeichneten Diabetikerfüßen.

Ok, ich fuhr zu einem Orthopädieschuhmacher, legte dem die Rezepte vor.
Das sah: "Oh je, Sie sind leider mit der mhplus in einer Kasse, die sich mit Händen und Füßen sträubt, diese Schuhe zu zahlen. Die lehnen ab, schalten den medizinischen Dienst ein, der will nochmals Bericht vom Arzt, und, und, und. Ich kann nur eines tun: Ich mache Ihnen einen Kostenvoranschlag und den bringen Sie zur mhplus nach Ludwigsburg. Dann heißt es warten und kämpfen. Viele, zu viele geben dabei auf. Ja, wenn Sie z.B. bei der Techniker oder der Barmer wären, dann könnte ich gleich loslegen. Aber so ..."

Wieder daheim angekommen, las ich auf der Webseite der mhplus, daß man orthopädische Schuhe direkt beim orthopädischen Schuhmacher bekomme, daß die mhplus aber den Schuh als Schuh und damit nicht als ihre Leistung ansehe, genauer: Beim orthopädischen Schuh trägt die mhplus offenbar nur die Mehrkosten, die im Vergleich zu einem Maß- oder Konfektionsschuh entstünden.
Puh, denn wenn die da damit durchkommen, kann ich das Thema orthopädische Schuhe vergessen, obwohl ich ja zuzahlungsbefreit bin.

Habt Ihr schon Erfahrung mit dem Thema orthopädische Schuhe und ihre Abrechnung gemacht, und welche?

Danke,

Heinz
 

EMRK

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Habt Ihr schon Erfahrung mit dem Thema orthopädische Schuhe und ihre Abrechnung gemacht, und welche?
Ich trage orthopädische Einlagen. Als ich die seinerzeit auf Rezept habe anfertigen lassen, musste ich 10€ dazubezahlen trotz Befreiung. Auf Nachfrage teilte man mir mit, dass es sich um ein Entgelt für "Mehraufwand" handele, welcher nicht über die Zuzahlungsbefreiung abgedeckt sei und daher zu entrichten ist. Habe mich zwar auch dagegen gesträubt aber musste es letztlich bezahlen.

Ich verlinke dir mal was; sind Aussagen zweier Rechtsanwälte zum Thema:

Orthopädische Maßschuhe

Übernahme der orthopädischen Schuhen durch Krankenkasse? Sozialversicherungsrecht
 

Sani73

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@Rounddancer,

für mich liest sich das so als ob der Schuhmacher keine Lust hat einen KV zu stellen. OK ist auch etwas mühselig und man bekommt für`s erstellen kein Geld.
Du solltest dich mal an deine Krankenkasse wenden und nachfragen wie das genau läuft. Einige Kassen wollen zwar einen KV genehmigen aber ohne den MDK einzuschalten.
Das ist von Kasse zu Kasse total unterschiedlich.

@EMRK

Das Prinzip kenne ich auch, allerdings muss ich auch dir sagen das dich das Sanihaus übern Tisch gezogen hat.
Ein Sanihaus ist dazu verpflichtet immer ein Produkt anzubieten welches von der KK gezahlt wird. Dann sollte es drüber beraten was man noch machen kann und dann über die Wirtschaftliche Aufzahlung.
Ich weiß das viele Häuser er so machen das der Kunde nicht aufgeklärt und gleich zahlen muss.

Ich lasse mir immer sensomotorische Einlagen verschreiben. Eigentlich sollte da auch immer ein KV stellen der dann von der Kasse genehmigt wird.
Das wollte auch mal ein Sanihaus umgehen und wollte mich richtig abkassieren.
Erst halten die mir total andere Einlagen unter die Nase und dann sollte ich noch 100€ drauf zahlen.
Das Rezept habe ich dann wieder mitgenommen und bin gegangen. Beim nächsten Sanihaus hat es dann geklappt.


Gruß
Sani
 
K

Katzenfreak

Gast
Ein KV wird immer gemacht, es lohnt sich ja auch für den Techniker.

In der Tat würde es für manche echt lohnen ne andere KK zu wählen, ich selber bin bei der Techniker und meine teuren Korsetts (2500.- € OHNE Nacharbeiten und Kontrollen) werden anstandslos von der Techniker genehmigt und dass innerhalb 3-5 Werktagen.

War auch schon bei anderen KK´s hier hat aber der Techniker vollkommen recht, die Techniker KK ist eine von den humansten die es gibt.


Nun denn es hilft dir aktuell nicht weiter als zu kämpfen bis du die Genehmigung hast.
 

saurbier

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Hallo,

ich möchte mal dazu anmerken, dass EMRK doch schon einen sehr guten Link angegeben hat, wo die Angelegenheit von einem RA voll erläutert wird.

Nach § 33 Abs. 1 SGB V hat man grundsätzlich einen Anspruch auf entsprechend notwendige Hilfsmittel. Die Notwendigkeit stellt dabei hier der Orthopäde fest.

Hätte die KV daran Zweifel, dann darf sie natürlich den MDK einschalten.

Ich würde das ganze vorab mit der KV persönlich vor Ort besprechen. Sollten die deine orthopädischen Schuhe tatsächlich ablehnen, würde ich die Damen und Herren auf die gesundheitlichen Folgen aufmerksam machen, als auch das du selbstverständlich unter Berücksichtigung auf o.g. Paragraphen über einen RA entsprechende Maßnahmen ergreifen wirst (Widerspruch/Klage).

Meisten reicht das, damit die Herrschaften einlenken.

Auf jeden Fall würde ich mich nicht einfach mit einem NEIN abspeisen lassen, denn der § 33 Abs. 1 SGB V gilt auch für deine KV.

Viel Glück


Gruß saurbier
 

Anna B.

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handelt es sich wirklich um einen orthopädischen Maßschuh oder um einen speziellen Schuh für Diabetiker?

das ist nämlich ein himmelweiter Unterschied: ein orthop. Maßschuh wird nämlich bis zu einem bestimmten Betrag von der KK bezahlt...ein spezieller Schuh für einen Diabetiker eben nicht...

es wäre abzuklären, um welche Leistung es sich handelt und wie die Verordnung genau lautet...

siehe auch hier:

https://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/orthv/gesamt.pdf

insbesondere § 5

ortho. Maßschuhe...
 
R

Rounddancer

Gast
handelt es sich wirklich um einen orthopädischen Maßschuh oder um einen speziellen Schuh für Diabetiker?
es handelt sich laut den Rezepten um orthopädische Maßschuhe für Diabetiker, beidseitig wg. diabetischer Polyneuropathie.



Ja, vielen Dank. Immerhin steht da auch, daß der Eigenanteil auf Antrag bei mangelndem Einkommen erlassen werden kann.

Andererseits: Gilt das Bundesversorgungsgesetz nicht nur für Beamte und ihre Pensionäre?
 

Muzel

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Das ist eine Ermessensentscheidung. Bei Notwendigkeit ist das Ermessen auf 0 reduziert.
 

Anna B.

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Hallo,

hier vielleicht genauer:

https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/produktgruppeAnzeigen_input.action?gruppeId=31

bitte im jeweiligen Abschnitt auch scrollen...

Diabetischer Fuß: lediglich ?

Diabetes adaptierte Fußbettungen.

mußt mal selber lesen...

besonderes Augenmerk aber bitte hierauf:

Von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen sind sog. "Spezialschuhe" oder "Schutzschuhe" für einzelne Krankheitsbilder wie Rheuma, Diabetes mellitus oder Angioneuropathie. Alle derartigen konfektionierten Spezial-/Schutzschuhe berücksichtigen nur einzelne Symptome des jeweiligen Krankheitsbildes. Darüber hinaus erfüllen sie die Grundanforderungen an fußgerechtes Schuhwerk, wie es auch für gesunde Menschen zum Einsatz kommen sollte. Gegenüber individuell und behindertengerecht hergestellten Maßschuhen wurde ihre Wirksamkeit klinisch und medizinisch bisher nicht nachgewiesen.
 

Muzel

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Anna B.

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der Hilfsmittelkatalog ist maßgebend...das ist die Grundlage für die Bewilligung bei bestimmten Hilfsmitteln...der Link zeigt auf, welche Voraussetzungen für orthop. Maßschuhe erfüllt sein müssen...

ob nun ein REHA-Orthop.Schuhmacher meint, dass es besser für diabet.Füße ist, einen Schuh mit einer entsprechenden Zurichtung zu tragen, heißt das nicht, dass es sich auch um eine Leistung der KK handelt...

da gibt es noch viel mehr sinnvolle Hilfsmittel, die aber nicht im Hilfsmittelkatalog der GKV aufgeführt sind und somit auch nicht bewilligt werden....
 
R

Rounddancer

Gast
ob nun ein REHA-Orthop.Schuhmacher meint,
wenn der Facharzt meint, daß Maßschuhe da notwendig seien, sollten die auch anerkannt werde. Wie gesagt, z.B. bei TK und Barmer werden diese Rezepte ohne jedes Zögern anerkannt und müssen nicht vorher genehmigt werden.
 

Muzel

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Das Bundesgesundheitsamt hat mir geschrieben:
"Für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)antworten wir Ihnen wie folgt:
Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossene Hilfsmittelrichtlinie dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln. In dieser Richtlinie werden keine konkreten Hilfsmittel aufgenommen.
Die von der Leistungspflicht der GKV umfassten Hilfsmittel werden durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen in einem systematisch strukturierten Hilfsmittelverzeichnis geführt und fortgeschrieben. Dieses Hilfsmittelverzeichnis ist kein abschließender Leistungskatalog, sondern eine Orientierungshilfe für die verordneten Vertragsärzte und die Krankenkassen....

Entscheidend ist demnach einzig der der Anspruch auf das Hilfsmittel Versicherte der GKV haben gemäß § 33 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die vom Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen oder durch Rechtsverordnung ausgeschlossen ist. ...
Über die Bewilligung von Hilfsmitteln entscheiden die Krankenkassen nach Prüfung der Gesamtumstände des jeweiligen Einzelfalls in eigenen Verantwortung. sie können hierfür auch eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einholen."
 

Anna B.

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ich habe sogar propriozeptive Einlagen von der KK bewilligt bekommen...

es mußten noch Fotos von denFüßen für den MDK angefertigt werden und daraufhin bekam ich die Bewilligung..

es gibt KK, die suchen in ihren Richtlinien die STelle, aus der sie entnehmen können, dass die Leistung für den Kunden bewilligt werden kann...

dann gibt es wieder KK, die genau die Ablehn ungsgründe in den Richtlinien suchen und oft genug auch finden...
 

Muzel

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Roundancer, du kannst auch deine Verordnung an das Bunderversicherungsamt zur Überprüfung schicken und/oder selbst das Gesundheitsministerium anschreiben. Ich habe das als Mail gemacht. Ich würde beides machen. Das Gesundheitsministerium habe ich am 4.7.13 gemailt und hatte am 8.8.13 den Brief im Kasten.
 

Kerstin_K

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Also ich kenne das bei orthopädischen Schuen eigentlich auch nur so, dass man das selber zahlen muss, was ein richtig gutes Paar Schuhe normal kotstet, was ich von Bekannten so gehört habe um die hundert EUR.
 

Muzel

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Bei einer Neuropathie müssen ja die Schuhe nach einem Gipsabdruck gefertigt werden. Der Patient hat bei der Erkrankung kein Gefühl mehr in den Füßen und merkt entsprechend keine Druckstellen. So besteht die Gefahr, dass sich schwer heilbare Ulcerationen oder Nekrosen bilden können, die viele Patienten in den Rollstuhl zwingen, bis die Wunden abgeheilt sind und das dauert beim Diabetes meist lange. Mein Vater hatte auch Diabetes und Nekrosen an den Füßen.
 
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