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Krankengeld Ende / Aussteuerung, stimmt die Berechnung des Anspruchs auf Krankengeld?

Manfred_M

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Hallo, ich beziehe schon einige Zeit Krankengeld und nun kam der Bescheid wann dieses endet. In einem anderen Beitrag von mir im Forum habe ich mehrmals gehört, dass die KK hier gerne mal betrügt. Ich habe auch gehört dass es hier im Forum einen Profi in dieser Sache gibt.

Was ich zb. Nicht verstehe ist folgender Satz:

Die Leistungsdauer wird durch Hinzutreten einer weiteren Krankheit zu einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit nicht verlängert.

Ich hatte bei den AU zwischen den Posten 1-2, 3-4, 4-5, 6-7, 7-8 ABSTAND dazwischen in dem es kein Krankengeld gab. Also warum wird dann eine in diesen Abständen hinzukommende Krankheit mitgezählt? Es war ja nicht während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit!

Oder sehe ich das falsch? Passt denn hier alles?



Hier nun das Schreiben der KK:

Anhörung Beteiligter nach § 24 Sozialgesetzbuch (SGB X), wegen Ende Ihres Krankengeldanspruchs; Arbeitsunfähigkeit ab 07.02.2018

Sie erhalten derzeit Krankengeld.

Nach § 48 SGB V wird das Krankengeld für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren gewährt. Die Leistungsdauer wird durch Hinzutreten einer weiteren Krankheit zu einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit nicht verlängert.

Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruhte (z.B. Entgeltfortzahlungen oder Gewährung von Übergangsgeld), gelten nach der Rechtsprechung als Bezugszeiten und müssen auf die Anspruchsdauer angerechnet werden.

Sie hatten wegen derselben Krankheit bereits:

(es standen in dem Schreiben nur Datum, und Tage. Diagnosen nicht, die habe ich dazu geschrieben)

1. 10.10.2016 – 01.01.2017 = 84 Tage / Arthrose und
Osteochondrosis dissecans Fuß

2. 06.03.2017 – 31.03.2017 = 26 Tage / Lumboischialgie Rücken

3. 01.04.2017 – 13.04.2017 = 13 Tage / Lumboischialgie Rücken

4. 14.09.2017 – 29.09.2017 = 16 Tage / Radikulopathie Rücken

5. 04.10.2017 – 06.10.2017 = 3 Tage / Radikulopathie Rücken

6. 10.10.2017 – 24.10.2017 = 15 Tage / Radikulopathie Rücken

7. 20.11.2017 – 22.12.2017 = 33 Tage / Akute Belastungsreaktion

8. 12.01.2018 – 26.01.2018 = 15 Tage / Radikulopathi Rücken


= 205 anrechenbare Tage

Für Ihre Arbeitsunfähigkeit ab 07.02.2018 besteht für 341 Tage ein Anspruch auf Krankengeld. Das Krankengeld endet am 13.01.2019.

Bevor wir diesen Bescheid endgültig erlassen. Können Sie sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen äußern. Wenn Sie Einwände haben, bitten wir Sie uns diese innerhalb 14 Tagen mitzuteilen.

Mit freundlichen Grüßen

Ihre KK



So, nachfolgend schreibe ich euch mal die aktuelle AU Diagnose/n seit dem 07.02.2018:

07.02.2018 – 08.10.2018 = 244 Tage / Arthrose Fuß
Akute Belastungsreaktion
Mittelgradige depressive Episode
Osteochondrosis dissecans Fuß
Radikulopathie Rücken
Rezidivierende depressiveStörung



LG
 

Kerstin_K

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Das wird schwer, das zu widerlegen. Schau dir mal die Beiträge von MachtsSinn an.

Dadurch, dass du am Anfang wegen dem Fuss und aktuell quasi wegen allem AU geschrieben bist, rechnen die alles als hinzugetreten. Und die erste Blockfrist ist noch nicht rum.

Warst du vor 2016 schonmal wegen einer dieser Diagnosen AU?
[>Posted via Mobile Device<]
 

Manfred_M

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Warst du vor 2016 schonmal wegen einer dieser Diagnosen AU?
Ja ja ...

11.09.2015 - 13.09.2015 = 3 Tage / Akute Belastungsreaktion

19.11.2014 - 22.11.2014 = 4 Tage / Fuß

27.08.2014 - 31.08.2014 = 5 Tage / Fuß

21.08.2014 - 22.08.2014 = 2 Tage / Fuß

02.12.2013 - 20.12.2013 = 19 Tage / Fuß

09.10.2012 - 02.07.2013 = 267 Tage / Fuß

24.05.2011 - 19.06.2011 = 27 Tage / Fuß

18.05.2011 - 19.05.2011 = 2 Tage / Fuß (1. mal)
 

Manfred_M

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Vielleicht habe ich ja Glück und das Mitglied namens ''MachtsSinn'' sieht meinen Beitrag und meldet sich zu Wort.

Habe schon sehr viel positives von ihm gehört...
 

Kerstin_K

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Das sieht schon anders aus. Wenn ich spaeter noch zeit habe, droese ich das mal auf.
[>Posted via Mobile Device<]
 

Kerstin_K

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Die Zeiten von 2011-2015 könnenen wir schonmal vergessen, weil da Unterbrechungen von mehr als 6 Monaten sind.

Has Du da gearbeitet oder dem Arbeitsmarkt zur Verfügung gestanden?

Wenn das so ist, dann beginnt die erste Blockfrist wegen Fuss am 10.10.2016 und würde enden am 09.10.2019.

Die erste Blockfrist wegen akuter Belastungsreaktion beginnt am 20.11.2017 und endet somit am 19.11.20120.

Die Blockfrist wegen Rücjen beginnt am 06.03.2017 und endet somit am 05.03.2020.

Deine KK hat alles, was nach dem Fuss kam, als hinzugetreten gerechnet. nach meiner Meinung geht das so einfach nicht, denn Du bust ja zwischendrin immer mal wieder gesund gewesen.

Wenn man sich jetzt aber mal doof stellt, könnte man mit der KK migehen und sagen, okay, alles hinzugetreten, dann beginnt am 10.10.2018 eine neu Blockfrist und ichhabe wieder Anspruch auf 78 Wochen Krankengeld.

Warte aber mal ab, was andere noch dazu sagen. Wenn Du so argumentierst, kannst Du Dich jedenfalls schonmal auf Kampf einstellen.
 

Manfred_M

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Die Zeiten von 2011-2015 könnenen wir schonmal vergessen, weil da Unterbrechungen von mehr als 6 Monaten sind.

Has Du da gearbeitet oder dem Arbeitsmarkt zur Verfügung gestanden?
Ja da war ich in einem festen Arbeitsvertrag und habe gearbeitet (bis auf die AU Zeiten natürlich).

Wenn das so ist, dann beginnt die erste Blockfrist wegen Fuss am 10.10.2016 und würde enden am 09.10.2019.

Die erste Blockfrist wegen akuter Belastungsreaktion beginnt am 20.11.2017 und endet somit am 19.11.20120.

Die Blockfrist wegen Rücjen beginnt am 06.03.2017 und endet somit am 05.03.2020.

Deine KK hat alles, was nach dem Fuss kam, als hinzugetreten gerechnet. nach meiner Meinung geht das so einfach nicht, denn Du bust ja zwischendrin immer mal wieder gesund gewesen.
Richtig, genau das meinte ich auch damit, dass ich das nicht verstehe weil es nicht während einer Arbeitsunfähigkeit dazu kam.

Wenn man sich jetzt aber mal doof stellt, könnte man mit der KK migehen und sagen, okay, alles hinzugetreten, dann beginnt am 10.10.2018 eine neu Blockfrist und ichhabe wieder Anspruch auf 78 Wochen Krankengeld.
1. Warum schreiben die dann dass es am 13.01.2019 endet?
2. Ich verstehe das nicht mit/wegen der Blockfristen

Warte aber mal ab, was andere noch dazu sagen. Wenn Du so argumentierst, kannst Du Dich jedenfalls schonmal auf Kampf einstellen.
Mit kampf habe ich kein Problem, denn ich hab erst einen gewonnen. Die KK wollte mich zwingen die AU nur noch vom Facharzt zu machen. Dank Doppeloma habe ich einen guten Widerspruch geschrieben und es hat geklappt.


Wäre es irgendwie von Vorteil wenn auf der nächsten AU ab morgen nur noch eine Diagnose auf der AU steht? Diese geht dann nämlich gleich wieder für 4 Wochen bis zum 5.11.2018.

Habe übrigens einen Antrag auf EMR gestellt.

LG

Mein letztes Zitat muss man in dem grauen Feld runter scrollen um alles zu sehen, warum auch immer....
 
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Kerstin_K

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Wäre es irgendwie von Vorteil wenn auf der nächsten AU ab morgen nur noch eine Diagnose auf der AU steht? Diese geht dann nämlich gleich wieder für 4 Wochen bis zum 5.11.2018.


LG
Also aus meiner Sicht solltest Du zumindest Die Diagnode Fuss unbedingt weiterführen, an Dienstag wäre de Blockfrist dafür zuende uund es beginnt eine neue.....Wie gesagt, wenn man due Argumentation Deiner Kasse weiterführ, könnte das funktionieren. Aber ich bin noch nicht superfit in dem Thema.
 

Machts Sinn

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Ja, beim Krankengeld ist´s gut zu wissen: wer nicht aufpasst wird besch…

Auch hier dürfte es wohl darauf ankommen, wie die Krankheiten zusammenhängen
bzw. abzugrenzen sind und während welchen konkreten Zeiträumen welche Krankheiten
Arbeitsunfähigkeit – verursachend oder hinzugetreten – begründeten, vgl. auch
https://www.elo-forum.org/aussteuerung-nahtlosigkeit-145-sgb-iii-/aussteuerung-stimmt-rechnung-karnkenkasse-193927/index3.html#post2328249

Dafür erscheinen mir die bisherigen Angaben – gerade auch der Krankenkasse – nicht
ausreichend detailliert und präzise. Lässt sich die Schilderung dazu noch optimieren?
(insbes.: gab der Fuß im November 2014 Ruhe und meldete sich im Oktober 2016 und
im Februar 2018 wieder – oder war / ist da nun etwas anderes? Steht „Rücken“ im
Zusammenhang und worauf gab es 2015, 2017 und seit Februar 2018 „akute
Belastungsrekation“en?)

Dass wir die Zeiten ab 2011 (ab 18.05.2011 Fuß, 1. mal) vergessen können, sehe
ich nicht so – im Gegenteil.

Im Übrigen gibt es hier schon mal was zum schmökern
https://www.elo-forum.org/aussteuerung-nahtlosigkeit-145-sgb-iii-/192859-krankengeld-anspruchsdauer-78-wochen-lange-schluss.html#post2284321
 

Kerstin_K

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Ach machts Sinn,

ich gebe es echt auf.

Eigentlich dachte ich, dass es doch git wäre, den Gedankenansatz der KK weiterzuspinnen. Dann beginnt man 10.10. die nächste Blockfrist, dass ist in drei Tagen.

Bsser geht es doch nicht. Und enn die KKs versichen zu tricksen, dann könnenen wir das auch.
 

Kerstin_K

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Mist, da hab ich mich vertan.

Das Thema ist aber auch kompliziert.
 

Manfred_M

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Hallo, ich bin froh dass du dich meldest Machts Sinn.

Also, das mit dem Fuß ist schon immer das selbe, da gab es schon eine OP 2012 und seit dem 2 Rehas, eine aufgegebene Arbeitsstelle nach 12 Jahren, eine abgebrochene Umschulung und ein GdB 50 inkl. Ausweis.

Das mit dem Rücken ist ein Bandscheibenvorfall der letztes jahr dazu kam, und das psychische begann dann auch irgendwann letztes Jahr.

ABER wie man sieht war ich zwischen drin immer wieder mal arbeiten, also warum zum Teufel wird da alles zusammengerechnet und vor allem nichts von Blockfristen erwähnt in dem Brief?

LG

Hier die Liste als Fotos
 

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Machts Sinn

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Erste vorsichtige Annäherung:

1. Blockfrist Fuß 18.05.2011 bis 17.05.2014, ohne Aussteuerung
2. Blockfrist Fuß 18.05.2014 bis 17.05.2017, ohne Aussteuerung

3. Blockfrist Fuß 18.05.2017 bis 17.05.2020, erneuter Anspruch für 546 Tage,
von denen durch die von der Krankenkasse aufgeführten Zeiten bis 26.01.2018
nichts verbraucht ist – also von wegen 205 anrechenbare Tage.

Für die Zeit ab 07.02.2018 haben wir keine nach Zeiträumen detaillierten
Angaben. Aber selbst wenn alles anzurechnen wäre, ist bis August 2019
noch lange hin.
 

Manfred_M

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Erste vorsichtige Annäherung:

1. Blockfrist Fuß 18.05.2011 bis 17.05.2014, ohne Aussteuerung
2. Blockfrist Fuß 18.05.2014 bis 17.05.2017, ohne Aussteuerung

3. Blockfrist Fuß 18.05.2017 bis 17.05.2020, erneuter Anspruch für 546 Tage,
von denen durch die von der Krankenkasse aufgeführten Zeiten bis 26.01.2018
nichts verbraucht ist – also von wegen 205 anrechenbare Tage.

Für die Zeit ab 07.02.2018 haben wir keine nach Zeiträumen detaillierten
Angaben. Aber selbst wenn alles anzurechnen wäre, ist bis August 2019
noch lange hin.
Okey, ist ja interessant...

Soll ich das so gleich in mein Schreiben an die KK übernehmen oder soll ich erst mal so schreiben (bzw. hast du Verbesserungsvorschläge) :


Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beziehe mich auf Ihr Schreiben vom 04.10.2018.

Nach § 48 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Krankengeld grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren (Blockfrist), gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an.

Bei der Ermittlung und Berechnung des Dreijahreszeitraums (der so genannten Blockfrist) ist nach dem Grundsatz der starren Blockfrist vorzugehen. Dies bedeutet, der - erstmalige - Eintritt der Arbeitsunfähigkeit setzt für die ihr zu Grunde liegende Krankheit eine Kette aufeinander folgender Blockfristen in Gang, innerhalb derer wegen derselben Krankheit jeweils bis zu 78 Wochen (= 546 Tage) Krankengeld bezogen werden kann. Der Blockfristbeginn richtet sich ausschließlich nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit.

(BSG, Urteil v. 17.4.1970, 3 RK 41/69 USK 7064, auch BSG, Urteil v. 28.8.1970, 3 RK 15/69, USK 7095.)

Ich bitte Sie deshalb, mir mitzuteilen, wie Sie die Blockfristen ermittelt haben, die laut Ihrem Schreiben zu meiner Aussteuerung am 13.01.2019 führen sollen.

Für Ihre Bemühungen bedanke ich mich!

Mit freundlichen Grüßen
 

Kerstin_K

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MAchts Sinn,

Du hast aber schon gesehen, dass in der Zeit vom 22.11.2014-11.09.2015 keine AU war? Müsste da nicht eine neue Blochfrist beginnen?
 

Manfred_M

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Laut deiner Rechnung...

(3. Blockfrist Fuß 18.05.2017 bis 17.05.2020, erneuter Anspruch für 546 Tage)

...hätte ich dann ab der AU seit 07.02.2018 (wo der Fuß erstmals drin ist in diesem Block) 546 Tage Anspruch und nicht wie im Schreiben angegeben 341 Tage! So wenn wir vom Fuß ausgehen...

Was wenn wir aber vom Rücken ausgehen, das hat ja davor mehr AU tage verursacht als der Fuß - siehe Fotos ?

Du hast aber schon gesehen, dass in der Zeit vom 22.11.2014-11.09.2015 keine AU war? Müsste da nicht eine neue Blochfrist beginnen?
[/QUOTE]


22.11.2014 - war der Fuß

11.09.2015 - war psychische Reaktion
 
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Manfred_M

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So, ich habe das jetzt mal alles berechnet und zusammengefasst...

Bin ganz schön ins Schwitzen gekommen, und hoffe das ich das alles richtig verstanden habe.

So würde ich denen antworten und meine Zeiten auflisten:



Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beziehe mich auf Ihr Schreiben vom 04.10.2018.

Nach § 48 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Krankengeld grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren (Blockfrist), gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an.

Bei der Ermittlung und Berechnung des Dreijahreszeitraums (der so genannten Blockfrist) ist nach dem Grundsatz der starren Blockfrist vorzugehen. Dies bedeutet, der - erstmalige - Eintritt der Arbeitsunfähigkeit setzt für die ihr zu Grunde liegende Krankheit eine Kette aufeinander folgender Blockfristen in Gang, innerhalb derer wegen derselben Krankheit jeweils bis zu 78 Wochen (= 546 Tage) Krankengeld bezogen werden kann. Der Blockfristbeginn richtet sich ausschließlich nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit.

(BSG, Urteil v. 17.4.1970, 3 RK 41/69 USK 7064, auch BSG, Urteil v. 28.8.1970, 3 RK 15/69, USK 7095.)

Laut meinen Unterlagen sehen meine AU-Tage und Blockfristen wie folgt aus:

Fuß (Arthrose & Osteochondrosis dissecans):

1. Blockfrist - 18.05.2011 bis 17.05.2014, ohne Aussteuerung - 315 Tage in Anspruch genommen

2. Blockfrist - 18.05.2014 bis 17.05.2017, ohne Aussteuerung - 95 Tage in Anspruch genommen

3. Blockfrist - 18.05.2017 bis 17.05.2020 - 244 Tage in Anspruch genommen nach dem 07.02.2018!

Rücken (Radikulopathie):

1. Blockfrist - 23.12.2015 bis 22.12.2018, ohne Aussteuerung - 88 Tage in Anspruch genommen

2. Blockfrist - 23.12.2018 bis 22.12.2021

Psychische Diagnosen ( Akute Belastungsreaktion & depressive Episode bzw. Störung)

1. Blockfrist - 11.09.2015 bis 10.09.2018, ohne Aussteuerung - 36 Tage in Anspruch genommen

2. Blockfrist - 11.09.2018 bis 10.09.2021



In Ihrer Auflistung der anrechenbaren Tage vor dem 07.02.2018 berechnen Sie mir 205 Tage,…

- die wegen 3 verschiedenen Krankheiten entstanden sind

- von denen aber einige in den alten/abgelaufenen Blockfristen entstanden sind

- es zwischen diesen Erkrankungen Unterbrechungen gab und sie nicht während einer bereits bestehender Arbeitsunfähigkeit hinzugekommen sind

Ich bitte Sie deshalb, mir genauestens aufzulisten, wie Sie die anrechenbaren Tage sowie die Block-fristen ermittelt haben, die lt. Ihrem Schreiben zu meiner Aussteuerung am 13.01.2019 führen sollen.

Bitte bestätigen Sie mir auch den Erhalt dieses Schreibens schriftlich
 
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Machts Sinn

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Wie wäre es mit dieser Variante?

Sehr geehrte Damen und Herren,

Ihr Schreiben vom 04.10.2018 entspricht nicht den Anforderungen des § 24 SGB X.

Danach ist, bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in die Rechte eines Beteiligten
eingreift, diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen
Tatsachen zu äußern. Erhebliche Tatsachen sind alle Tatsachen, auf die die Verwal-
tungsbehörde die Entscheidung stützt oder auf die es objektiv ankommt.

Deswegen bitte ich mit Blick auf die starren Blockfristen zunächst um nachvollziehbare
Mitteilung, wie die Krankheiten zusammenhängen bzw. abgegrenzt werden und während
welchen konkreten Zeiträumen welche Krankheiten Arbeitsunfähigkeit – verursachend
oder hinzugetreten – begründeten. Mit anderen Worten: wie laufen die starren Block-
fristen und welche Tage sind anzurechnen?

Im Übrigen hat sich das BSG inzwischen mit Urteil vom 04.07.2018, B 3 KR 14/17 R, bei-
läufig zum Verwaltungsakt mit Dauerwirkung geäußert und zu erkennen gegeben, dass es
in der Entscheidung des Sozialgerichts Mainz vom 11.01.2016, S 3 KR 338/14 *), keinen be-
deutsamen Fehler sieht. Demnach dürfte es zudem auf die Tatsachen im Zusammenhang
mit der Aufhebung der Leistungsbewilligung ankommen.

Nach Erhalt Ihrer Antwort werde ich mich innerhalb von 14 Tagen weiter äußern.

Mit freundlichen Grüßen
*) https://www.krankenkassenforum.de/verwaltungsakt-mit-dauerwirkung-auf-dem-weg-zum-bsg-vp89179.html?highlight=rechtsauffassung+des+sozialgerichts+mainz#89179
 
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RobbiRob

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Richtig, den Ball zurückspielen, um bei dem komplexen Thema überhaupt erstmal deren -nachvollziehbare?- Datenbasis und Beurteilung einschätzen zu können.

Danach kann man doch erst ernsthaft abschätzen, ob die Krankenkasse auch den Punkt „ursächlicher Zusammenhang der Krankheiten“ argumentiert.

Gerade diese medizinische Argumentation ist doch manchmal für den Laien kaum erkennbar.
Für den Sachbearbeiter aber eigentlich auch nicht.
 
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