Härtefallregelung bei Zahnersatz

[nachtwind]

Hallo Zusammen,

bei mir müssen einigee Zähne gemacht werden und da ich ALG 2 beziehe, kommt bei mir nur die Härtefallregelung und so die Regelversorgung in Betracht.

Da ich damit nun überhaupt keinerlei Ahnung davon habe, hoffe ich, dass Ihr mir da ein wenig weiterhelfen könnt.

Und zwar habe ich den Heil- und Kostenplan schon bei meiner Krankenkasse eingereicht und man gewährt mir den doppelten Festzuschuss. Leider bleibt da immer noch eine Differenz, die ich auch nicht aufbringen kann. Mein ZA meinte, dass man genau
100 % angegeben hatte und kann sich nicht erklären, warum die KK nicht alles übernimmt. Die KK meint, dass sie nur die tatsächlichen Kosten übernehmen, mehr nicht.
Gibt es eine Möglichkeit, dass die KK doch alle Kosten, also
100 % der Regelversorgung, übernehmen muss?

Und wie ist es denn mit den von der KK genehmigten Betrag? Wenn ich mir den komplett Betrag auf mein Konto überweisen lasse, wird der Betrag dann vom JC auf mein ALG 2 angerechnet? Oder ist es besser, den Betrag gleich auf das Konto des ZA überweisen zu lassen?

Danke für Eure Hilfe und
viele Grüße von nachtwind

 

[gast_]

Versteh ich nicht!

Hatte da noch nie Probleme.

Ich hab immer 100 % bewilligt bekommen.

Leider bleibt da immer noch eine Differenz, die ich auch nicht aufbringen kann.

Das kan ich mir nur so erklären, daß da was drin ist, was die Kasse nicht als Regelversorgung sieht.

Ich unterschereibe übrigens nie was beim Zahnarzt... dann kann er mir auch nichts in Rechnung stellen.

Ich würde die Kasse schriftlich auffordern, mir zu erklären, warum sie nicht 100 % übernehmen will.

 

[ExitUser]

Die KK übernehmen zunehmend die Arbeitsweise der Jobcenter, in ganzer Breite zu beobachten!
Im Rahmen der Kassenleistung KANN die Härtefallregelung 100% umfassen. Je nach Material bei Zahnersatz gibt es bei den Kassen unterschiedliche Ausschlüsse, auf die dann Betroffene gern sitzen gelassen werden.
Gespräch mit der Krankenkasse suchen und schriftlich die Begründung der Ablehnung eines Teilbetrages abfordern. Nur dann gewinnst Du mehr Klarheit.
Ein erstatteter Betrag nach Kostenabrechnung des Arztes, geht zumindest bei der Gesetzlichen direkt auf das Konto des Zahnarztes.
Geht er aus anderen Gründen zuerst auf Dein Konto, dann ist der Betrag sachgebunden und nicht als Einkommen anzurechnen.
Das JC ist da außen vor!

 

[Hartzeola]

Und wie ist es denn mit den von der KK genehmigten Betrag? Wenn ich mir den komplett Betrag auf mein Konto überweisen lasse, wird der Betrag dann vom JC auf mein ALG 2 angerechnet? Oder ist es besser, den Betrag gleich auf das Konto des ZA überweisen zu lassen?

KK wird das Geld auf das Konto des Zahnarztes überweisen, sicherlich nicht auf Deins.

Ob die Kosten im vollen Umfang übernommen werden liegt an der Art des Ersatzes. I.d.R wird eine Brücke, die mit Hilfe von Häken und Klammern befestigt wird, komplett bezahlt.

 

[nachtwind]

Als erstes wird bei mir eine Interimsversorgung gemacht, halt eine Übergangslösung. Wenn dann alles nach dem Zahn ziehen abgeheilt ist, bekomme ich am Oberkiefer eine Teilprothese und im Unterkiefer eine Brücke.

 

[ExitUser]

Der grob umrissene Behandlungsweg ist vollkommen ok.
Er erklärt aber nicht die Haltung der KK, die Du nur bei derselben abfragen kannst.
Und wie gesagt, ist eine schriftliche Stellungnahme/Erläuterung abzufordern, da sich nur dann ein sinnvoller justiziabler Weg eröffnen könnte.
Welche Materialien im Detail nach Bauplan des Zahnarztes Verwendung finden und welches Material die Kasse gern nicht bezahlen will, ist dabei ggf gleich mit abzuklären.

 

[nachtwind]

Danke für Eure Antworten!
Werde mich gleich mal hinsetzen und ein Schreiben für die KK aufsetzen, in dem ich um genaue Auskunft bitte, warum man nicht alles von den Kosten übernimmt.

Ich meine, jetzt geht es ja nur um die Übergangslösung und nur um einen doch eher geringen Betrag von unter 50 Euro. Aber für mich ist das auch nicht wenig und wenn die KK jetzt schon nicht alles übernehmen will, wie läuft das denn bei der Teilprothese und der Brücke? Ich kann mir nicht vorstellen, dass die KK dann alles übernehmen wird.

 

[ExitUser]

Die KK übernehmen zunehmend die Arbeitsweise der Jobcenter, in ganzer Breite zu beobachten!
Im Rahmen der Kassenleistung KANN die Härtefallregelung 100% umfassen. Je nach Material bei Zahnersatz gibt es bei den Kassen unterschiedliche Ausschlüsse, auf die dann Betroffene gern sitzen gelassen werden.

@Lutz....Stimme voll zu....

 

[KAHMANN]

Härtefall ist schon wieder so ein N- Begriff !

Es soll den Status des Leistungsberechtigten diffamieren!

SCHWACHSINN !

Als Alg2 Leistungsberechtigter ist man zu 100% von den Kosten zur Zahnbehandlung zu befreien.
Darum würde auch so ein Befreiungstatbestand den Sachverhalt besser erklären.

Anstatt so eine abfckte Nutzlos "Härtefall" Dokumentation.

100% bedeutet für die KK 100% der Personalkosten + notwendige Materialkosten

Nun ist es aber mittlerweile so, das selbst der Otto normal Zahnarzt mit Standards in der Zahnbehandlung (keramik - Teilkeramik us.w.) nutzt, welche die KK nicht als (notwendig) betrachtet und deshalb nicht erstattet.

Man müsste also einen speziellen **** Zahnarzt aufsuchen, der seine Füllungen mit Almagan oder anderen Schrott macht um die vollständigen Kosten erstattet zu bekommen.


" Das liegt in erster Linie daran, das die Jobcenter Idioten nicht den tatsächlich notwendigen Beitrag an die KK zahlen, sondern nur einen massiv verminderten Standardbetrag mit dem keine vernünftigen Zahn Leistungen zu finanzieren sind."

Warum zahlt die Bundesagentur nur 140€ pro Leistungsberechtigten an die Krankenkasse?

Was macht die Bande mit dem Rest?

Luftschlösser bauen?
Von Vollbeschäftigung träumen?

 

[druide65]

Die KK übernehmen zunehmend die Arbeitsweise der Jobcenter, in ganzer Breite zu beobachten!
Im Rahmen der Kassenleistung KANN die Härtefallregelung 100% umfassen. Je nach Material bei Zahnersatz gibt es bei den Kassen unterschiedliche Ausschlüsse, auf die dann Betroffene gern sitzen gelassen werden.
Gespräch mit der Krankenkasse suchen und schriftlich die Begründung der Ablehnung eines Teilbetrages abfordern. Nur dann gewinnst Du mehr Klarheit.
Ein erstatteter Betrag nach Kostenabrechnung des Arztes, geht zumindest bei der Gesetzlichen direkt auf das Konto des Zahnarztes.
Geht er aus anderen Gründen zuerst auf Dein Konto, dann ist der Betrag sachgebunden und nicht als Einkommen anzurechnen.
Das JC ist da außen vor!

Nein.Die Härtefallregelung umfasst immer 100%.Und das Bundesweit.Du wirst abgerechenet wie jeder normaler Versicherter.Nur das was beim normalen Versicherten als Eigenanteil anfällt von der KK übernommen wird.

Wenn irgendetwas nicht stimmt an dem HKP dann direkt zur KK und erklären lassen.Und das JC hat da überhaupt nichts mit zu tun.
Der ZA rechnet immer mit KK ab.Da kann man sich auch nichts auf sein Konto überweisen lassen.Geht rechtlich gar nicht und wird auch nicht gemacht.

 

[druide65]

Härtefall ist schon wieder so ein N- Begriff !

Es soll den Status des Leistungsberechtigten diffamieren!

SCHWACHSINN !

Als Alg2 Leistungsberechtigter ist man zu 100% von den Kosten zur Zahnbehandlung zu befreien.
Darum würde auch so ein Befreiungstatbestand den Sachverhalt besser erklären.

Anstatt so eine abfckte Nutzlos "Härtefall" Dokumentation.

100% bedeutet für die KK 100% der Personalkosten + notwendige Materialkosten

Nun ist es aber mittlerweile so, das selbst der Otto normal Zahnarzt mit Standards in der Zahnbehandlung (keramik - Teilkeramik us.w.) nutzt, welche die KK nicht als (notwendig) betrachtet und deshalb nicht erstattet.

Man müsste also einen speziellen **** Zahnarzt aufsuchen, der seine Füllungen mit Almagan oder anderen Schrott macht um die vollständigen Kosten erstattet zu bekommen.


" Das liegt in erster Linie daran, das die Jobcenter Idioten nicht den tatsächlich notwendigen Beitrag an die KK zahlen, sondern nur einen massiv verminderten Standardbetrag mit dem keine vernünftigen Zahn Leistungen zu finanzieren sind."

Warum zahlt die Bundesagentur nur 140€ pro Leistungsberechtigten an die Krankenkasse?

Was macht die Bande mit dem Rest?

Luftschlösser bauen?
Von Vollbeschäftigung träumen?

Der Betrag den das JC(Es ist ja nicht das JC sondern Ullis Ministerium) an die KK zahlt ist unerheblich von der Höhe.
Ob 1 € oder 1000 €,die Leistungen sind die selben.Ob AN oder H4 Empfänger ,die Leistungen sind die selben.

 

[ExitUser]

Nein.Die Härtefallregelung umfasst immer 100%.Und das Bundesweit.

Das ist vollkommen unstrittig, allerdings abhängig vom Standardleistungskatalog der jeweiligen KK.
Wenn der Arzt zum Beispiel anstatt einer billigen Legierung zu goldenen Überzügen neigt und vom Standardkatalog abweicht, dann fallen die damit entstehenden "Extras" eben nicht unter eine Härtefallregelung.
Oder bist Du Hellseher und kennst den Behandlungsplan im Detail?

 

[druide65]

Das ist vollkommen unstrittig, allerdings abhängig vom Standardleistungskatalog der jeweiligen KK.
Wenn der Arzt zum Beispiel anstatt einer billigen Legierung zu goldenen Überzügen neigt und vom Standardkatalog abweicht, dann fallen die damit entstehenden "Extras" eben nicht unter eine Härtefallregelung.
Oder bist Du Helleseher und kennst den Behandlungsplan im Detail?

Da braucht man weder Hellseher zu sein noch den Behandlungsplan im Detail zu kennen.
Es gibt einen klar kalkulierbaren, festgelegten Betrag , den befundorientierten Festzuschuss. Alle Versicherten bekommen bei gleichem Befund den gleichen Betrag von ihrer Kasse erstattet.
Bei der Härtefallreglung wird der Eigenanteil von der KK übernommen bis max 100%.
Alle Extras die über den Befund hinausgehen ,geht die KK nichts an da sie ja dafür nicht zahlt.Deswegen ist es wichtig mit dem HKP zu KK zu gehen und den überprüfen zu lassen.

Das hat nichts mit Hellsehen zu tun sondern einfach mit Information gelle

 

[ExitUser]

Es ist schon abartig, bei unterschiedlichen Patienten von grundsätzlich gleichen Befunden auszugehen. Ein Behandlungsplan geht nämlich grundsätzlich auf den individuellen Patienten ein und da spielen schon unterschiedliche Materialverträglichkeiten eine Rolle.

 

[warpcorebreach]

lutz hatt schon recht und für einen "befund" gibt es im grunde ja mehrere möglichkeiten wie man den schaden behebt. wie schon gesagt gibt es z.b. nur edelstahl statt goldlegierungen und verblendung nur im frontbereich bis zu bestimmten zähnen. also im grunde wird nur die lowcost variante voll bezahlt.

 

[druide65]

Es ist schon abartig, bei unterschiedlichen Patienten von grundsätzlich gleichen Befunden auszugehen. Ein Behandlungsplan geht nämlich grundsätzlich auf den individuellen Patienten ein und da spielen schon unterschiedliche Materialverträglichkeiten eine Rolle.

Eine entsprechende Änderung wird im Bundesgesundheitsministerium derzeit ausgearbeitet.Materialunverträglichkeiten sollen in die Befundklassen eingearbeitet werden.Bis es soweit ist wird es aber daueren.Aber im Einzelfall hat die KK heute schon die Möglichkeit so etwas auf Antrag zu übernehmen.

 

[gast_]

Ein Behandlungsplan geht nämlich grundsätzlich auf den individuellen Patienten ein und da spielen schon unterschiedliche Materialverträglichkeiten eine Rolle.

Ich habe eine Allergie - kann nicht alles vertragen, und trotzdem erhalte ich 100%, auch wenns deshalb teurer wird.

 

[druide65]

lutz hatt schon recht und für einen "befund" gibt es im grunde ja mehrere möglichkeiten wie man den schaden behebt. wie schon gesagt gibt es z.b. nur edelstahl statt goldlegierungen und verblendung nur im frontbereich bis zu bestimmten zähnen. also im grunde wird nur die lowcost variante voll bezahlt.

Dafür gibt es ja die Befundklassen in GKV.Und die dort verankerte Regelleistung ist schon hochwertig und kein Lowcost.Extras wie Vollverblendung oder Implantate müssen natürlich aus eigener Tasche bezahlt werden.
Aber auch hier zeichenen sich Änderungen ab.Die Implantatlösung z.B setzt sich immer mehr durch,die Kosten sinken.Es ist eine Frage der Zeit bis dies auch in die Regelversorgung aufgenommen wird.

 

[gast_]

Das ist vollkommen unstrittig, allerdings abhängig vom Standardleistungskatalog der jeweiligen KK.

Nö

Wenn der Arzt zum Beispiel anstatt einer billigen Legierung zu goldenen Überzügen neigt und vom Standardkatalog abweicht, dann fallen die damit entstehenden "Extras" eben nicht unter eine Härtefallregelung.

richtig

Oder bist Du Hellseher und kennst den Behandlungsplan im Detail?

Muß man nicht!

Wenn ich 100 % erstattet haben will sage ich meinem Zahnarzt, daß ich nicht zuzahlen kann und daß er das beim Heil-und Kostenplan bitte berücksichtigen sollte - so einfach ist das.

Will er dann warum auch immer etwas Teureres machen, darf er das gerne. (Tut meiner übrigens auch)

Aber mein Heil-und Kostenplan enthält diese Leistungen dann nicht.

Er weiß: Ich unterschreibe ihm nichts und zahle auch nichts. Das muß man deutlich vorher sagen!

 

[ExitUser]

Ich verstehe die Aufregung nicht. Fakt bleibt:
1. Die Kasse lehnte die volle Kostenübernahme ab
2. Die Begründung dazu im Detail steht aus
3. Die Modalitäten bzw. Absprachen zwischen Arzt und Patient sind uns unbekannt

Es bleibt zu klären, warum die Kasse nicht voll übernimmt und das geht nur bei der Krankenkasse zu klären.
Entsprechend der Mitteilung kann sich ein Weg zu einem Gericht eröffnen oder ein Weg zu einem angepassten Behandlungsplan.

Und ansonsten gebe ich Euch allen Recht, damit ihr glücklich den Tag übersteht!

 

[druide65]

Eben.Nichts aufschwatzen lassen sondern nachfragen.
Und wenn man wirklich etwas aus eigener Tasche bezahlen muss(PZR z.B) oder will.....dann einen günstigen Preis aushandeln oder Ratenzahlung vereinbaren.
Bei Materialunverträglichkeiten den ZA auf deine Seite ziehen und zusammen Druck bei der KK machen.

 

[druide65]

Ich verstehe die Aufregung nicht. Fakt bleibt:
1. Die Kasse lehnte die volle Kostenübernahme ab
2. Die Begründung dazu im Detail steht aus
3. Die Modalitäten bzw. Absprachen zwischen Arzt und Patient sind uns unbekannt

Es bleibt zu klären, warum die Kasse nicht voll übernimmt und das geht nur bei der Krankenkasse zu klären.
Entsprechend der Mitteilung kann sich ein Weg zu einem Gericht eröffnen oder ein Weg zu einem angepassten Behandlungsplan.

Und ansonsten gebe ich Euch allen Recht, damit ihr glücklich den Tag übersteht!

Die KK muss begründen.Am besten ist man wird selbst dort vorstellig.
Die Behandlung solange aussetzen.
Gerichtsweg ist haarig weil man ohne Anwalt da nicht weiterkommt und das ganze lange Zeit daueren kann.

Ansonsten..... überstehe ich den Tag auch ohne das du mir Recht gibts

 

[warpcorebreach]

@lutz
hast du den hkp noch? dann recherchiere doch mit den enthaltenen daten bissel im netz. kannste sicher rausfinden ob da sachen mitbei sind die die nicht zahlen. bzw die kk muss ja irgendwas dazu geschrieben haben.

 

[gast_]

Und ansonsten gebe ich Euch allen Recht, damit ihr glücklich den Tag übersteht!

Nicht nötig

Übrigens: Man könnte auch den zahnarzt wechseln, wenn der einen über den Tisch ziehen will.

 

[ExitUser]

Ich habe eine Allergie - kann nicht alles vertragen, und trotzdem erhalte ich 100%, auch wenns deshalb teurer wird.

Erklär' das mal genauer und nicht vergessen: die Nachweise bitt'schön!

Zahnersatz: Krankenkasse trägt Zusatzkosten wegen Allergie grundsätzlich nicht

(Val) Wer gesetzlich krankenversichert ist und einen Zahnersatz benötigt, muss zusätzliche Kosten, die wegen einer nachgewiesen Allergie anfallen, grundsätzlich selbst tragen. Dies hat die Bundesregierung der Fraktion Die Linke auf eine Kleine Anfrage (BT-Drs. 16/13339) geantwortet (BT-Drs. 16/13565).

Zwar kämen in bestimmten Härtefällen in aller Regel die Krankenkassen für die Mehrkosten auf, so die Bundesregierung. Solche Zusatzkosten würden allerdings nur insoweit übernommen, als darin keine Mehrkosten für Edelmetalllegierungen enthalten seien.

Seit Anfang 2005 gelte bei der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Zahnersatz ein «befundbezogenes Festzuschusssystem», heißt es in der Antwort weiter. Danach erhielten gesetzlich Versicherte unabhängig von ihrem Mundgesundheitszustand, ihrem Alter, ihren Erkrankungen oder Erkrankungsrisiken wie Allergien bei einem bestimmten Befund bundesweit einheitliche Festzuschüsse zu einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, erläutert die Regierung. Innerhalb dieser Festzuschuss-Konzeption könne nicht auf jeden einzelnen Behandlungsfall bei der Auswahl der Werkstoffe abgestellt werden. Deswegen sei nicht auszuschließen, dass Versicherte «im Einzelfall mehr als 50 Prozent der in der Regelversorgung abgebildeten Kosten zu übernehmen haben», so die Regierung.

Allerdings könnten Vertragszahnärzte die Höhe der zusätzlichen Kosten für die Versicherten durch die Auswahl kostengünstiger hypoallergener Werkstoffe niedrig halten, betont die Regierung. Auch könne der Zahntechniker bei der Gestaltung des Zahnersatzes höhere Zusatzkosten vermeiden.
Deutscher Bundestag, PM vom 17.07.2009

Zahnersatz: Krankenkasse trgt Zusatzkosten wegen Allergie grundstzlich nicht - implantate.com

https://dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/135/1613565.pdf