Der Widerspruch gegen die Ablehnung meines Pflegegradantrags wird seit drei Monaten nicht beantwortet. Was kann ich noch tun?

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sonja

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Meine Krankenkasse lässt sich Zeit mit der Antwort auf meinen Widerspruch . Erstantrag wurde abgelehnt. Dieser war am 07.09.21. WS am 16.11.
Kann ich der Krankenkasse irgendwie "auf die Sprünge" helfen? Ich habe bereits mit dem Pflegestützpunkt (allerdings erst morgen) ein Gespräch und den EUTB (persönliche Assistenz) kontaktiert. Meine "Hilfe " kann aus zeitlichen und gesundheitlichen Gründen nicht mehr helfen und bei mir verschlechtert es sich immer weiter.
 

Peucki

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Hallo, etwas was mir auffällt...

Ist denn der WS fristgerecht eingegangen?

Innerhalb von 25 Tagen, muss eigentlich über den Antrag, bei der Pflegekasse, entschieden werden.
Das bedeutet, eigentlich bis spätestens Anfang Oktober.
WS laut Aussage erst am 16.11.

Kam der Bescheid erst später (eigentlich zu spät), bzw. wann kam er denn an?
 

sonja

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Der WS ist fristgerecht eingegangen.
Die Bestätigung darüber habe ich auch.
Begründung dazu habe ich 10 Tage danach eingereicht, hierzu habe ich eine tel. Bestätigung (mit Name der Dame).

Der Bescheid über die Ablehnung kam 4 Tage nach der Begutachtung.
Seit Ende Nov. hüllt sich die KK in Schweigen.
 

HermineL

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Kann ich der Krankenkasse irgendwie "auf die Sprünge" helfen?
Damit sind noch keine 3 Monate seit dem einreichen des Widerspruchs um. Genau diese Zeit aber hat die Krankenkasse bevor du eine Untätigkeitsklage einreichen kannst. Aktuell kannst du nur eine Sachstandsanfrage stellen und die Untätigkeitsklage vorbereiten so das diese fristgerecht am 16.02.2022 beim SG eingeht.
 

sonja

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@HermineL
zählt das Datum des Widerspruchs oder erst das Datum, an dem die Begründung einging?
Vermute mal das Datum des einfachen Widerspruchs..
 

HermineL

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zählt das Datum des Widerspruchs oder erst das Datum, an dem die Begründung einging?
Der Eingang bei der Behörde. Ab da laufen die 3 Monate Frist. Die Untätigkeitsklage kannst du auch schon 1-2 Wochen vorher einreichen, wenn du darauf verweist, dass du die Klage ab dem entsprechenden Datum, 3 Monate nachdem dein Widerspruch bei der Behörde eingegangen ist erhebst.
 

Peucki

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Ich würde bei der Pflegekasse (ist der Krankenkasse angegliedert aber der richtige Ansprechpartner, beim Thema Pflegegrad), mit der Sachstandsabfrage darauf hinweisen, dass du eine Untätigkeitsklage einreichst. Oftmals hilft das auch bei der Beschleunigung, deines Antrages.
 

Birt1959

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Ich würde bei der Pflegekasse (ist der Krankenkasse angegliedert aber der richtige Ansprechpartner, beim Thema Pflegegrad), mit der Sachstandsabfrage darauf hinweisen, dass du eine Untätigkeitsklage einreichst. Oftmals hilft das auch bei der Beschleunigung, deines Antrages.
Genauso würde ich es auch machen. Denn die Extraarbeit, die im Fall der Klage auf die Krankenkasse zukommt, wollen die oft nicht und beeilen sich dementsprechend.
 

Peucki

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Also ich habe auch einen Pflegegrad und auch gleich die 3 bekommen.
Habe mich im Vorfeld aber auch auf Pflege.de beraten lassen.
Dort kann man anrufen und den Termin der Pflegegradbegutachtung nachstellen. Dort bekommt man auch mitgeteilt, für was es überhaupt Punkte gibt.
Das war sehr interessant und hat mir sehr geholfen.

Wenn du Fragen hast, gern melden.
 

sonja

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Ich habe mal geschaut, online bieten die es an telefonisch konnte ich nichts finden. Laut online Rechner wäre ich bei PG 2.
Was ich noch meine ist die Teilhabe zur Eingliederung im Rahmen der pers. Assistenz. Läuft in Niedersachsen über den Landkreis.
 

Peucki

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Zum Thema Assistenz, kann ich leider nichts beitragen, da ich in Berlin wohne.
Denke aber nicht, dass dies mit dem Pflegegrad in Verbindung steht?
Hört sich eher nach Eingliederungshilfen oder anderen maßnahmen, im Behindertenrecht/Inklusion an...
 

sonja

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Wohl indirekt. Also auch Hilfe wie beim Pflegegrad nur das Meschen wieder mit Assistenz ein Stück weit an der Gesellschaft teilhaben können. Also es geht z.b. jemand bei Ängsten mit zum einkaufen, Arzt etc. oder eben Gelder für Pflege.
Das würde aber wenn man so etwas bekommt an Leistungen bei der Pflegekasse abgezogen werden.
So hat es mir der Mensch vom EUTB erklärt.
Ob das alles so auch realitätsnah ist, wird sich zeigen. Heisst wahrscheinlich in Berlin anders.
Ich habe letzte Woche der PK eine Aufforderung zur Entscheidung per Post geschickt. Vielleicht reagiert da jetzt jemand..
 

Peucki

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Es gibt noch den Entlastungsbetrag von 125 € im Monat, für Haushalts/Eunkaufshilfe ect. Den gibt es schon ab PG1 und wird nicht auf die Kurzzeitpflege oder das Pflegegeld angerechnet.
Muss aber meistens von einem anerkannten Betrieb oder Verein erbracht werden, um mit der Pflegekasse abrechnen zu können...
 

sonja

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@Peucki
@HermineL

Guten Morgen,
vielleicht kann einer von euch oder natürlich auch andere weiterhelfen.
Nachdem ich der PK die Klage angekündigt habe, findet jetzt eine Wiederholungsbegutachtung statt.
Ich habe inzwischen die Schweigepflichtsentbindung widerrufen und das mir die Neuen Berichte vorliegen und ich diese auf Verlangen dem MD zukommen lassen werde.

Die KK schreibt, ich soll mich dazu an den MD wenden. Der will offentsichtlich nichts haben. Muss ich jetzt unaufgefordert dem MD was zusenden oder im Gespräch die Befunde/Einschränkungen mitteilen?
 

Peucki

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Wie ich festgestellt habe, gibt es beim MD unterschiedliche Anordnungen. Meine Gutachterin wollte und (angeblich) dürfte keine Unterlagen annehmen.
Bei anderen würden Diese gefordert/gewünscht.

Aber meine Gutachterin hatte sich schon im Vorfeld zu meinen Erkrankungen belesen/war vorbereitet.
Vielleicht ist es besser, vorab die Unterlagen dem MD zur Verfügung zu stellen, wenn Diese aussagekräftig sind. Und dann kann man sie zusätzlich beim Termin anbieten.
So weiß man auf jeden Fall, dass sie gelesen wurden.

Dies ist aber nur mein "Tipp", vielleicht hat jemand eine andere oder auch bessere Vorgehensweise...

Gut das es bei euch weiter/voran geht. Viel Erfolg, für die Zweitbegutachtung.
 
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