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Aussteuerung, stimmt die Rechnung der Krankenkasse?

Kerstin_K

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Hallo zusammen,

ich brauche mal Eure Hilfe wegen meiner bekannten.

Sie bekam jetzt den Bescheid, wnn sie ausgesteuert werden soll. Praktischerweise hat die Barmer gleich die Zeiten, die sie für de Blockfrist herangezogen haben aufgelistet.

Das sieht so aus:

02.03.2015-27.03.2015
21.12.2015-21.12.2015
05.02.2016-18.07.2016
20.11.2016-02.12.2016
seit 13.02.2017

Aussteuerung soll am 12.08.2018 erfolgen.

Ich weiss nicht, ob ich das mit den starren Blockfristen richtig verstanden habe, aber für mich sieht das so aus:

1. Blockfrist 02.03.2015 bis 01.03.2018
2. Blockfrist 02.03.2018 bis 01.03.2021

Wenn das so stimmt, müsste sie noch bis Ende Juli 2019 Krankengeldanspruch haben, also fast ein Jahr länger.

Sehe ich das richtig?

Wir haben noch Zeit für den Widerspruch, der bescheid ist erst gestern oder vorgestern gekommen.
 

Machts Sinn

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Hallo Kerstin_K,

höchst interessantes Beispiel!

Kannst du mal den Original-Bescheid
anonymisiert hier einstellen und
mitteilen, ob es eine Anhörung
($ 24 SGB X) gab?

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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Hallo Machts Sinn.

Einstellen geht leider nicht, habe selber nur ein Photo, dass in eine Mail eingebettet ist und sich nicht davon trennen laesst.

Aber da steht auch nichts weiter interessantes drin. Nur, dass sie zur AfA oder zum JC gehen soll. Die haben echt noch ARGE geschrieben. Und noch neh allgemeiner Kram, der jetzt mit dem KG Anspruch nichts zu tun hat.

Eine Anhörung gab es nicht. Ist die Vorschrift?

Was sagst du wegen der Blockflöten? Siehst du das wie ich?
 

Kerstin_K

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So, jetzt hat das mit den Bildern doch noch geklappt.

Nochmal meine Fragen:LOht ein Widersprch? Sehe ich das mit den Blockfristen richtig?

Wäre ein Anhörung erforderlich gewesen?
 

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Machts Sinn

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Hallo Kerstin_K,

da stimmt jedenfalls etwas nicht.

Aus dem Bescheid lässt sich nicht ersehen
was, Blockfristen oder Anspruchsdauer-
minderung.

Also aufgepasst!

Ich melde mich dazu später noch mal.

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Doppeloma

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Hallo Kerstin_K,

02.03.2015-27.03.2015
kläre bitte mal mit der Betroffenen, ob das die Allererste AU für diese Diagnose gewesen ist ... oder ob sie deswegen auch schon früher mal AU geschrieben war ???

Dann beginnt die Blockfrist-Bildung dafür nämlich schon zu diesem (früheren) Zeitpunkt und es kann für aktuell ein ganz anderes Ergebnis bringen.

So wie die das aufgelistet haben, ist da gar nichts praktisch und wirklich nachvollziehbar, es fehlen ja schon die Diagnosen, die dann auch dazu gehören, war es wirklich IMMER auch diese Diagnose bei jeder AU ???

Sie sollte sich mal die Liste der AU-Zeiten und Diagnosen von der KK einfordern, besonders wenn das (ab 02.03.2015) noch gar nicht die ERSTE AU deswegen gewesen ist ... dann für den gesamten Zeitraum seit bescheinigter Ersterkrankung damit, soweit sie das selber noch weiß.

Sonst kann man das NICHT versuchen zu klären, aber diese bloßen Aufzählungen sind typisch, damit man das gar nicht richtig nachvollziehen kann, wann eine Blockfrist zu Ende war und die nächste begonnen hat.
Es ist aber wichtig wie lange man bis dahin (innerhalb dieser jeweils 3 Jahre) schon AU geschrieben war, mit genau dieser Diagnose.

Sind die 78 Wochen innerhalb dieser EINEN Blockfrist noch gar nicht abgelaufen und es beginnt schon VORHER eine neue Blockfrist zu laufen bei durchgehend weiter bestehender AU ... wäre die Aussteuerung aktuell nicht korrekt berechnet... :icon_kinn:

Dann beginnt mit der neuen Blockfrist tatsächlich erneut ein Anspruch auf volle 78 Wochen Krankengeld ... das wäre dann hier ab dem 02.03.2018 der Fall.

Allerdings völlig OHNE Garantie, ein reines Rechen-Exempel von mir, anhand der bisher gelieferten Angaben.

Habe das gerade mal ganz grob überschlagen, nach den angegebenen AU-Zeiten wäre die Aussteuerung (theoretisch) schon im Februar fällig gewesen (allerdings erst grob rechnerisch kurz nach Ablauf der Blockfrist, so um den 10.02.2018), also wie kommen die auf August 2018 dabei ... das wären auf jeden Fall schon deutlich mehr als 78 Wochen ... wenn man alles zusammenrechnet ... :confused:

Der Krankengeld-Anspruch dürfte dann also (eigentlich ab neuer Blockfrist) noch länger gehen, ca. bis 09/2019, ich mag das jetzt nicht genau am Kalender nachzählen ... mit Zahlen habe ich es nicht so ... :icon_evil:

Danach ist dann aber spätestens Schluss, weil die neue Blockfrist (seit März 2018) dann noch lange nicht zu Ende ist.

MfG Doppeloma
 
Zuletzt bearbeitet:

Machts Sinn

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Die Rechnung kann nicht stimmen

Hallo Doppeloma und Kerstin_K,

bei der Beurteilung, ob die Arbeitsunfähigkeit auf derselben Krankheit beruht,
darf nicht schematisch auf die „Diagnose“ abgestellt werden: Anhang anzeigen dieselbe Krankheit.pdf

Die Rechnung der Krankenkasse kann so oder so nicht stimmen:
Die BARMER hat vom 13.02.2017 bis 12.08.2018 gerechnet. Das sind zwar
546 Kalendertage (78 Wochen x 7). In dieser Zeit wurde/wird aber nur für 538 Tage
Krankengeld gezahlt (Februar 2017: 16 Tage, März 2017 bis Juli 2018: 17 x 30 Tage
= 510 Tage, August 2018: 12 Tage).

Ansonsten ist bisher völlig offen, ob das Krankengeld überhaupt bis 12.08.2018
oder sogar bis zu 78 Wochen minus 1 Tag länger zusteht. Das hängt von den
Details ab.

Ein höchst interessanter Fall. Aber Achtung!

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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AW: Aussteuerung, stimmt die Rechnung der Krankenkasse?

Und weiter geht es.

Es geht ja um diese Frau.

https://www.elo-forum.org/schwerbehinderte-gesundheit-rente-pflege/189546-anhoerung-krankenkasse-beabsichtigter-aufforderung-reha-antrag.html

Wir hatten ja dem Reha antrag einen AUD Beleg der KK beigelegt. Leider haben die beiden davon keine Kopie gemacht. Ich haitte es zwar extra gesagt, aber wir arbeiten noch immer an den enfachsten Dingen....

Nun gut, kein Drama. Ich habe den ja Weihnachten einmal kurz gesehen, wenn ich mcih recht erinnere ging der zurück bis 2016, also eh nicht weit genug.

Mein Plan jetzt: Fristwahrender Widerspruch an die KK, gleichzeitig AU-D Liste neu anfprdern, aber wie lange zurück? bei spekulatius habe ich 10 Jahre gelesen, das kommt mir allerding sehr vel vor. Wobei ich gerade nochmal in einem Bericht gelesen habe, dass bei ihr schon im Alter von 16 Jahren in der Türkei Fibromyalgie diagnostiziert wurde, wer weiss, was wir da noch finden an AU Zeiten.

Das wird auf jeden Fall noch eien Aktion, den auszuwerten, denn so wie ich das gesehen hatte stande da 10 und mehr ICD-Codes in jedem Krankheitszeitraum.

@Machts Sinn, ich habe da noch einen alten Thread von Dir entdeckt:

https://www.elo-forum.org/schwerbehinderte-gesundheit-rente-pflege/87056-aussteuerung-krankengeld-verlaengerung-pruefen.html

DAnach wäre vor dem Aussteuerungsbescheid eine Anhörung zwingend gewesen, richtig? Ich denke, das Werden wir uns dann bis zum Schluss aufheben, denn diese Anhörung kann an glaube ich nachholen.

Was meinst Du?
 

Machts Sinn

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Vorgehensweise

.
Hallo Kerstin_K,

die BARMER hat geschrieben:

Der Höchstanspruch läuft demnach am 12.08.2018 ab. Ihr Krankengeld wird letztmalig für diesen Tag gezahlt.
Ich meine, dieser ab 13.08.2018 nicht begünstigende Verwaltungsakt ist für die Zeit bis 12.08.2018 begünstigend, weil er insoweit gleichzeitig einen rechtlich erheblichen Vorteil bestätigt. Selbst wenn dies teilweise rechtswidrig wäre, dürfte eine ungünstigere Entscheidung nach § 45 SGB X kaum noch möglich sein. Doch bei den Krankenkassen weiß man nie; gerade zum Krankengeld werden die Vorschriften des SGB X sehr großzügig – zum Nachteil der Versicherten – ausgelegt bzw. umgangen. Jedenfalls scheint das Risiko nicht völlig ausgeschlossen, dass die BARMER die Krankengeld-Zahlung nach näherer Prüfung im Widerspruchsverfahren noch früher beenden will. Insofern könnte sich zunächst empfehlen, die Widerspruchsfrist annähernd auszuschöpfen.

Im Übrigen steht dem Risiko eines Leistungsverlustes für gut zwei Monate gegenüber, dass der Krankengeld-Anspruch bis annähernd 18 Monate länger sein könnte. Deswegen würde ich vorsichtig aktiv werden:

Krankengeld – Ihr Zeichen …




Sehr geehrte …


gegen den Aussteuerungsbescheid vom … lege ich Widerspruch ein.

Nach der Rechtsprechung des BSG zu § 48 SGB V und dessen Vorgaben zu „starren Blockfristen“ darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Krankheit bereits vor dem 13.02.2017 ausgebrochen ist und zu Arbeitsunfähigkeits-Zeiten führte. Nach allem ist der ununterbrochene Krankengeld-Bezug bis zu 156 Wochen minus 1 Tag möglich.

Bitte lassen Sie mir dementsprechend eine individuelle schriftliche Begründung des Aussteuerungsbescheides zukommen, damit der Widerspruch sachgerecht begründet werden kann. Dafür bitte ich auch um Übersendung von Kopien / Ausdrucken der insoweit vorhandenen Unterlagen / Dateien.

Ihre Ausführungen zu den auf den Krankengeld-Höchstanspruch „angerechneten Zeiten“ verstehe ich nicht und bitte dazu ebenfalls um Erläuterung.

Vielen Dank!


Mit freundlichen Grüßen
Jetzt auf die Anhörung nach § 24 SGB X einzugehen, halte ich nicht für hilfreich.
 

Kerstin_K

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Hallo MachtsSinn,

eigentlich dachte ich erstmal nur die AUD-Liste komplett anzufordern, damit sie da nichts mehr vermaischeln können, aber nachdem ich drüber geschlafen habe, gefällt mir Dein Vorschlag viel besser.

Mit der Aiftlistung der AU Zeiten im Bescheid hat sich die BARMER ja schonmal ein Stück weit festgelegt und es ist offensichtlich, dass die keinerlei feste Blockfristen berüksichtigt haben.

Das wird bei ihr auch extrem kompliziert mit hinzugetretener Krankheit und so. SIe hat ha früher bei mir als Haushaltshilfe gearbeitet, einmal die Woche, 2 Stunden. Schon in 2015 kränkelte sie, Kopfschmerzen, Bludruckspitzen, extreme Blähungen, auch war sie wegen ihrer Schulter in physitherapeuthischer Behandlung.

Ichhabe zwar nie eine AU von ihr gesehen, (Dass es ihr nicht gut ging, war für mich offensichtlich.), aber ich meine mich zu erinnern, dass sie auch zu mir gekommen ist, wenn sie für ihren Hauptjob AU geschrieben war. Ich habe ihr zwar gesagt, dass ie das nicht tun oll, aber sie meinte, bei mir wäre es so schön ruhig und ich hetze sie nicht, das würde ihr guttun.

Im Janur 2016 ist sie dann mit Ihrer Familie in die Türkei gefahren und sie kamen dann erst mit mehhreren Wochen Vespätung zurück, weil sie wohl eine OP im Krankenhaus hatte und nicht reisefähig war. Danach hat sie mich gebeten SIe aus dem Arbeitsverhältnis zu entlassen und auh in ihrem Hauptjob hat sie seitdem nicht mehr gearbeitet, soweit ich weiss. Ichhabe zwar damals schon vermutet, dass ihre Beschweren in 2015 eine psychische Komponente haben, aber von der PTBS, die dann nach der Ruckkehr in 2016 woh diagnostiziert wurde, habe ich erst Ende 2017 erfahren. Dazwischen hatten wir nur losen Kontakt.

Heite weiss ich, dass ihre Kreislauf und Darmprobleme aich Folge der PTBS sin können. Die gab es ja auch schon vorher, wurde halt erst in 2017 diagnostiziert. Von daher wird das alles noch sehr spannend.

Ich werde der Familie empfehlen, den Widerspruch in der von Dir vorgeschlagenen Form bis ca. 07.06. zur KK zu schaffen. Die Betroffene geht immer kurz vor dem 7. zum Arzt, um sich die Folge-AU zu holen und gibt die dann persönlich bei der KK ab. Von daher passt das ganz gut, wenn sie den dann gleich mitnimmt.
 

Machts Sinn

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Das wird bei ihr auch extrem kompliziert mit hinzugetretener
Krankheit und so.
Hallo Kerstin_K,

der Grundsatz lautet:

Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung

https://dejure.org/gesetze/SGB_V/48.html
Wenn die BARMER geltend macht, dass die Voraussetzungen für
eine Ausnahme davon vorliegen, wird sie wohl die Feststellungs-
und Beweislast tragen müssen. Mit anderen Worten: verblei-
bende Zweifel dürften zum Nachteil der BARMER gehen.

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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Nachdem wir Widerspruch eingelegt aben kam jetzt ein ganz kurzer Brief.

Leuder habe man keine Telefonnummer von ihr im System, sie möge doch bitte anrufen.

Nö, ich wüsste nicht, was es am Telefon zu besprechen gäbe und bei den Deitschkenntnissen kann das auch nur schief gehen. Das möchte ich schon schriftlichhaben, wie sie auf das Aussteuerugsdatum gekommen sind.

Auf sowas reagieren wir gar nicht.
 

Kerstin_K

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Gestern ging dann mal eine Sachstandsanfrage an die BARMER.

Schliesslich brauchen wir eine Antwort auf unsere Fragen, damit wir den Widerspruch begründen können. Nicht dass siech da jemand den hintern pakttsitz und noch immer darauf wartet, dass wir mal anrufen. Der Sachverhalt ist zur Klärung am Telefon nicht geeignet und wir bestehen auf schriftlicher Kommunikation.

Mal sehen, wie lange die das Spiel spielen wollen. In sechs Wochen gibt es ne UTK.

Ichhabe neulich gelesen, dass das Bundesversicherungsamt festgestellt hat, dass die KKS genau diese Soeielchen spielen: Versuchen, die Versicherten am Telefon dazu zu bringen, dasss e den Widerspruch zurückziehen oder auch in den Bescheiden erne mal vergessen, auf das Widerspruchsrecht hinzuweisen. Auch die Sachen absichtlich in die Länge zu ziehen ist wohl sehr beliebt.

Kennen wir ja alles, da hilft nur konsequentes Durchziehen. Die werden sich noch wundern. Meiner Bekannten fällt das Warten schwer. Aber sei hat strikte Anweisung von mir, nicht mehr selber bei der KK aufzuschlagen. Sie gibt dort ja ihre AUBs usw. immer persönlich ab. Das darf jetzt ihr Mann machen, tut mit leid, dass das auch noch an ihm hängenbleibt, aber ich möchte verhindern, dass sie sich dort in irgerndwelche Gespräche verwickeln läßt. Und per Post schicken mögen die beiden irgendwe nicht. HAbe sie jedenfalls noch nicht dazu bringen können, sich endlich mal ein paar Briefumschläge zu besorgen.
 

Kerstin_K

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So, weiter geht es. Post von der BARMER.

Das sieht nicht gut aus.

Was meint ihr, doch noch mal einen AUD Beleg für ich sag mal 5 Jahre zurück anfordern?

Sie hat ja leider die AU Durchschläge weggeworfen. Ich hatte mich in menem Schreiben wortwörtlich an den von Machts Sinn vorgegebenen Text gehalten.

Ob die BARMER Ihre Briefe selber mal liest? Einerseits fragen, ob der Widerspruch aufrechterhalten wird und andererseits dann ne Rechtsfolgebelehrung mit Recht auf Widerspruch unten drunte packen passt ja auch nicht wirklich zusammen.
 

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Kerstin_K

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Ichhabe heute nochmal mit der Betroffenen gesprochen.

SIe kann sich nicht erinnerm, ob sie vor 2015 schonmal AU war.

ABER: Eine Ihrer Diagnosen ist Fibromyalgie. Die wurde schon vor 1996 diagnostiziert, noch in der Türkei.

Ich glaube ich werde mal nenen AUD Beleg gleich für 10 Jahre zurück anfordern. Vielleicht haben wir Glück, dass sich daraus etwas ergibt.

Was meint ihr?
 
Zuletzt bearbeitet:
G

Gast1

Gast
Kerstin_K, meinst Du mit "UD Beleg" diesen Zettel von der Krankenkasse, auf dem alle Diagnosen der letzten 10 Jahre eines Versicherten draufstehen?

Der könnte hier helfen, aber ich muss zugeben, dass ich mir den gesamten Fall hier in diesem Thread jetzt nicht durchgelesen habe.
 

Kerstin_K

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Ja, genau den meine ich. Das muss AUD heissen, habs gerade korrigiert.

Ich meine offenschtlich blickt ja die Barmer selber nicht mehr duch, wenn die Schon aus versehen ein halbes Jahr zu lange KG zahlen. Wer weiss, was wir da finden.

Sie hatte ja mal einen für den Reha antarg. aber der ging nur zurück bis 2016. Und blöder Weise hat sie den nicht kopiert, bevor die ihn abgegeben hat. Und die Durchschläge der AUBs hat sie alle weggeworfen.
 

Machts Sinn

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Hallo Kerstin,

was meinst du dazu, den Spieß jetzt umzudrehen und - zweitgleisig
zu Alg ... - die weitere Krankengeld-Zahlung für 545 plus 8 Tage
zu verlangen?

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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Hallo Kerstin,

was meinst du dazu, den Spieß jetzt umzudrehen und - zweitgleisig
zu Alg ... - die weitere Krankengeld-Zahlung für 545 plus 8 Tage
zu verlangen?

Schönen Gruß
Machts Sinn
Ich steeh auf dem Schlauch. Auf welcher Basis sollte ich das verlangen können?

Bitte erkläre es mir.
 

Machts Sinn

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Magst du stattdessen nachlesen,
was ich in diesem Thread dazu be-
reits geschrieben haben?
 
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