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Aussteuerung, stimmt die Rechnung der Krankenkasse?

Kerstin_K

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#1
Hallo zusammen,

ich brauche mal Eure Hilfe wegen meiner bekannten.

Sie bekam jetzt den Bescheid, wnn sie ausgesteuert werden soll. Praktischerweise hat die Barmer gleich die Zeiten, die sie für de Blockfrist herangezogen haben aufgelistet.

Das sieht so aus:

02.03.2015-27.03.2015
21.12.2015-21.12.2015
05.02.2016-18.07.2016
20.11.2016-02.12.2016
seit 13.02.2017

Aussteuerung soll am 12.08.2018 erfolgen.

Ich weiss nicht, ob ich das mit den starren Blockfristen richtig verstanden habe, aber für mich sieht das so aus:

1. Blockfrist 02.03.2015 bis 01.03.2018
2. Blockfrist 02.03.2018 bis 01.03.2021

Wenn das so stimmt, müsste sie noch bis Ende Juli 2019 Krankengeldanspruch haben, also fast ein Jahr länger.

Sehe ich das richtig?

Wir haben noch Zeit für den Widerspruch, der bescheid ist erst gestern oder vorgestern gekommen.
 

Machts Sinn

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#2
Hallo Kerstin_K,

höchst interessantes Beispiel!

Kannst du mal den Original-Bescheid
anonymisiert hier einstellen und
mitteilen, ob es eine Anhörung
($ 24 SGB X) gab?

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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#3
Hallo Machts Sinn.

Einstellen geht leider nicht, habe selber nur ein Photo, dass in eine Mail eingebettet ist und sich nicht davon trennen laesst.

Aber da steht auch nichts weiter interessantes drin. Nur, dass sie zur AfA oder zum JC gehen soll. Die haben echt noch ARGE geschrieben. Und noch neh allgemeiner Kram, der jetzt mit dem KG Anspruch nichts zu tun hat.

Eine Anhörung gab es nicht. Ist die Vorschrift?

Was sagst du wegen der Blockflöten? Siehst du das wie ich?
 

Kerstin_K

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#4
So, jetzt hat das mit den Bildern doch noch geklappt.

Nochmal meine Fragen:LOht ein Widersprch? Sehe ich das mit den Blockfristen richtig?

Wäre ein Anhörung erforderlich gewesen?
 

Anhänge

Machts Sinn

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#5
Hallo Kerstin_K,

da stimmt jedenfalls etwas nicht.

Aus dem Bescheid lässt sich nicht ersehen
was, Blockfristen oder Anspruchsdauer-
minderung.

Also aufgepasst!

Ich melde mich dazu später noch mal.

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Doppeloma

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#6
Hallo Kerstin_K,

02.03.2015-27.03.2015
kläre bitte mal mit der Betroffenen, ob das die Allererste AU für diese Diagnose gewesen ist ... oder ob sie deswegen auch schon früher mal AU geschrieben war ???

Dann beginnt die Blockfrist-Bildung dafür nämlich schon zu diesem (früheren) Zeitpunkt und es kann für aktuell ein ganz anderes Ergebnis bringen.

So wie die das aufgelistet haben, ist da gar nichts praktisch und wirklich nachvollziehbar, es fehlen ja schon die Diagnosen, die dann auch dazu gehören, war es wirklich IMMER auch diese Diagnose bei jeder AU ???

Sie sollte sich mal die Liste der AU-Zeiten und Diagnosen von der KK einfordern, besonders wenn das (ab 02.03.2015) noch gar nicht die ERSTE AU deswegen gewesen ist ... dann für den gesamten Zeitraum seit bescheinigter Ersterkrankung damit, soweit sie das selber noch weiß.

Sonst kann man das NICHT versuchen zu klären, aber diese bloßen Aufzählungen sind typisch, damit man das gar nicht richtig nachvollziehen kann, wann eine Blockfrist zu Ende war und die nächste begonnen hat.
Es ist aber wichtig wie lange man bis dahin (innerhalb dieser jeweils 3 Jahre) schon AU geschrieben war, mit genau dieser Diagnose.

Sind die 78 Wochen innerhalb dieser EINEN Blockfrist noch gar nicht abgelaufen und es beginnt schon VORHER eine neue Blockfrist zu laufen bei durchgehend weiter bestehender AU ... wäre die Aussteuerung aktuell nicht korrekt berechnet... :icon_kinn:

Dann beginnt mit der neuen Blockfrist tatsächlich erneut ein Anspruch auf volle 78 Wochen Krankengeld ... das wäre dann hier ab dem 02.03.2018 der Fall.

Allerdings völlig OHNE Garantie, ein reines Rechen-Exempel von mir, anhand der bisher gelieferten Angaben.

Habe das gerade mal ganz grob überschlagen, nach den angegebenen AU-Zeiten wäre die Aussteuerung (theoretisch) schon im Februar fällig gewesen (allerdings erst grob rechnerisch kurz nach Ablauf der Blockfrist, so um den 10.02.2018), also wie kommen die auf August 2018 dabei ... das wären auf jeden Fall schon deutlich mehr als 78 Wochen ... wenn man alles zusammenrechnet ... :confused:

Der Krankengeld-Anspruch dürfte dann also (eigentlich ab neuer Blockfrist) noch länger gehen, ca. bis 09/2019, ich mag das jetzt nicht genau am Kalender nachzählen ... mit Zahlen habe ich es nicht so ... :icon_evil:

Danach ist dann aber spätestens Schluss, weil die neue Blockfrist (seit März 2018) dann noch lange nicht zu Ende ist.

MfG Doppeloma
 
Zuletzt bearbeitet:

Machts Sinn

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#7
Die Rechnung kann nicht stimmen

Hallo Doppeloma und Kerstin_K,

bei der Beurteilung, ob die Arbeitsunfähigkeit auf derselben Krankheit beruht,
darf nicht schematisch auf die „Diagnose“ abgestellt werden: Anhang anzeigen dieselbe Krankheit.pdf

Die Rechnung der Krankenkasse kann so oder so nicht stimmen:
Die BARMER hat vom 13.02.2017 bis 12.08.2018 gerechnet. Das sind zwar
546 Kalendertage (78 Wochen x 7). In dieser Zeit wurde/wird aber nur für 538 Tage
Krankengeld gezahlt (Februar 2017: 16 Tage, März 2017 bis Juli 2018: 17 x 30 Tage
= 510 Tage, August 2018: 12 Tage).

Ansonsten ist bisher völlig offen, ob das Krankengeld überhaupt bis 12.08.2018
oder sogar bis zu 78 Wochen minus 1 Tag länger zusteht. Das hängt von den
Details ab.

Ein höchst interessanter Fall. Aber Achtung!

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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#8
AW: Aussteuerung, stimmt die Rechnung der Krankenkasse?

Und weiter geht es.

Es geht ja um diese Frau.

https://www.elo-forum.org/schwerbeh...-beabsichtigter-aufforderung-reha-antrag.html

Wir hatten ja dem Reha antrag einen AUD Beleg der KK beigelegt. Leider haben die beiden davon keine Kopie gemacht. Ich haitte es zwar extra gesagt, aber wir arbeiten noch immer an den enfachsten Dingen....

Nun gut, kein Drama. Ich habe den ja Weihnachten einmal kurz gesehen, wenn ich mcih recht erinnere ging der zurück bis 2016, also eh nicht weit genug.

Mein Plan jetzt: Fristwahrender Widerspruch an die KK, gleichzeitig AU-D Liste neu anfprdern, aber wie lange zurück? bei spekulatius habe ich 10 Jahre gelesen, das kommt mir allerding sehr vel vor. Wobei ich gerade nochmal in einem Bericht gelesen habe, dass bei ihr schon im Alter von 16 Jahren in der Türkei Fibromyalgie diagnostiziert wurde, wer weiss, was wir da noch finden an AU Zeiten.

Das wird auf jeden Fall noch eien Aktion, den auszuwerten, denn so wie ich das gesehen hatte stande da 10 und mehr ICD-Codes in jedem Krankheitszeitraum.

@Machts Sinn, ich habe da noch einen alten Thread von Dir entdeckt:

https://www.elo-forum.org/schwerbeh...uerung-krankengeld-verlaengerung-pruefen.html

DAnach wäre vor dem Aussteuerungsbescheid eine Anhörung zwingend gewesen, richtig? Ich denke, das Werden wir uns dann bis zum Schluss aufheben, denn diese Anhörung kann an glaube ich nachholen.

Was meinst Du?
 

Machts Sinn

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#9
Vorgehensweise

.
Hallo Kerstin_K,

die BARMER hat geschrieben:

Der Höchstanspruch läuft demnach am 12.08.2018 ab. Ihr Krankengeld wird letztmalig für diesen Tag gezahlt.
Ich meine, dieser ab 13.08.2018 nicht begünstigende Verwaltungsakt ist für die Zeit bis 12.08.2018 begünstigend, weil er insoweit gleichzeitig einen rechtlich erheblichen Vorteil bestätigt. Selbst wenn dies teilweise rechtswidrig wäre, dürfte eine ungünstigere Entscheidung nach § 45 SGB X kaum noch möglich sein. Doch bei den Krankenkassen weiß man nie; gerade zum Krankengeld werden die Vorschriften des SGB X sehr großzügig – zum Nachteil der Versicherten – ausgelegt bzw. umgangen. Jedenfalls scheint das Risiko nicht völlig ausgeschlossen, dass die BARMER die Krankengeld-Zahlung nach näherer Prüfung im Widerspruchsverfahren noch früher beenden will. Insofern könnte sich zunächst empfehlen, die Widerspruchsfrist annähernd auszuschöpfen.

Im Übrigen steht dem Risiko eines Leistungsverlustes für gut zwei Monate gegenüber, dass der Krankengeld-Anspruch bis annähernd 18 Monate länger sein könnte. Deswegen würde ich vorsichtig aktiv werden:

Krankengeld – Ihr Zeichen …




Sehr geehrte …


gegen den Aussteuerungsbescheid vom … lege ich Widerspruch ein.

Nach der Rechtsprechung des BSG zu § 48 SGB V und dessen Vorgaben zu „starren Blockfristen“ darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Krankheit bereits vor dem 13.02.2017 ausgebrochen ist und zu Arbeitsunfähigkeits-Zeiten führte. Nach allem ist der ununterbrochene Krankengeld-Bezug bis zu 156 Wochen minus 1 Tag möglich.

Bitte lassen Sie mir dementsprechend eine individuelle schriftliche Begründung des Aussteuerungsbescheides zukommen, damit der Widerspruch sachgerecht begründet werden kann. Dafür bitte ich auch um Übersendung von Kopien / Ausdrucken der insoweit vorhandenen Unterlagen / Dateien.

Ihre Ausführungen zu den auf den Krankengeld-Höchstanspruch „angerechneten Zeiten“ verstehe ich nicht und bitte dazu ebenfalls um Erläuterung.

Vielen Dank!


Mit freundlichen Grüßen
Jetzt auf die Anhörung nach § 24 SGB X einzugehen, halte ich nicht für hilfreich.
 

Kerstin_K

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#10
Hallo MachtsSinn,

eigentlich dachte ich erstmal nur die AUD-Liste komplett anzufordern, damit sie da nichts mehr vermaischeln können, aber nachdem ich drüber geschlafen habe, gefällt mir Dein Vorschlag viel besser.

Mit der Aiftlistung der AU Zeiten im Bescheid hat sich die BARMER ja schonmal ein Stück weit festgelegt und es ist offensichtlich, dass die keinerlei feste Blockfristen berüksichtigt haben.

Das wird bei ihr auch extrem kompliziert mit hinzugetretener Krankheit und so. SIe hat ha früher bei mir als Haushaltshilfe gearbeitet, einmal die Woche, 2 Stunden. Schon in 2015 kränkelte sie, Kopfschmerzen, Bludruckspitzen, extreme Blähungen, auch war sie wegen ihrer Schulter in physitherapeuthischer Behandlung.

Ichhabe zwar nie eine AU von ihr gesehen, (Dass es ihr nicht gut ging, war für mich offensichtlich.), aber ich meine mich zu erinnern, dass sie auch zu mir gekommen ist, wenn sie für ihren Hauptjob AU geschrieben war. Ich habe ihr zwar gesagt, dass ie das nicht tun oll, aber sie meinte, bei mir wäre es so schön ruhig und ich hetze sie nicht, das würde ihr guttun.

Im Janur 2016 ist sie dann mit Ihrer Familie in die Türkei gefahren und sie kamen dann erst mit mehhreren Wochen Vespätung zurück, weil sie wohl eine OP im Krankenhaus hatte und nicht reisefähig war. Danach hat sie mich gebeten SIe aus dem Arbeitsverhältnis zu entlassen und auh in ihrem Hauptjob hat sie seitdem nicht mehr gearbeitet, soweit ich weiss. Ichhabe zwar damals schon vermutet, dass ihre Beschweren in 2015 eine psychische Komponente haben, aber von der PTBS, die dann nach der Ruckkehr in 2016 woh diagnostiziert wurde, habe ich erst Ende 2017 erfahren. Dazwischen hatten wir nur losen Kontakt.

Heite weiss ich, dass ihre Kreislauf und Darmprobleme aich Folge der PTBS sin können. Die gab es ja auch schon vorher, wurde halt erst in 2017 diagnostiziert. Von daher wird das alles noch sehr spannend.

Ich werde der Familie empfehlen, den Widerspruch in der von Dir vorgeschlagenen Form bis ca. 07.06. zur KK zu schaffen. Die Betroffene geht immer kurz vor dem 7. zum Arzt, um sich die Folge-AU zu holen und gibt die dann persönlich bei der KK ab. Von daher passt das ganz gut, wenn sie den dann gleich mitnimmt.
 

Machts Sinn

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#11
Das wird bei ihr auch extrem kompliziert mit hinzugetretener
Krankheit und so.
Hallo Kerstin_K,

der Grundsatz lautet:

Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung

https://dejure.org/gesetze/SGB_V/48.html
Wenn die BARMER geltend macht, dass die Voraussetzungen für
eine Ausnahme davon vorliegen, wird sie wohl die Feststellungs-
und Beweislast tragen müssen. Mit anderen Worten: verblei-
bende Zweifel dürften zum Nachteil der BARMER gehen.

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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#12
Nachdem wir Widerspruch eingelegt aben kam jetzt ein ganz kurzer Brief.

Leuder habe man keine Telefonnummer von ihr im System, sie möge doch bitte anrufen.

Nö, ich wüsste nicht, was es am Telefon zu besprechen gäbe und bei den Deitschkenntnissen kann das auch nur schief gehen. Das möchte ich schon schriftlichhaben, wie sie auf das Aussteuerugsdatum gekommen sind.

Auf sowas reagieren wir gar nicht.
 

Kerstin_K

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#13
Gestern ging dann mal eine Sachstandsanfrage an die BARMER.

Schliesslich brauchen wir eine Antwort auf unsere Fragen, damit wir den Widerspruch begründen können. Nicht dass siech da jemand den hintern pakttsitz und noch immer darauf wartet, dass wir mal anrufen. Der Sachverhalt ist zur Klärung am Telefon nicht geeignet und wir bestehen auf schriftlicher Kommunikation.

Mal sehen, wie lange die das Spiel spielen wollen. In sechs Wochen gibt es ne UTK.

Ichhabe neulich gelesen, dass das Bundesversicherungsamt festgestellt hat, dass die KKS genau diese Soeielchen spielen: Versuchen, die Versicherten am Telefon dazu zu bringen, dasss e den Widerspruch zurückziehen oder auch in den Bescheiden erne mal vergessen, auf das Widerspruchsrecht hinzuweisen. Auch die Sachen absichtlich in die Länge zu ziehen ist wohl sehr beliebt.

Kennen wir ja alles, da hilft nur konsequentes Durchziehen. Die werden sich noch wundern. Meiner Bekannten fällt das Warten schwer. Aber sei hat strikte Anweisung von mir, nicht mehr selber bei der KK aufzuschlagen. Sie gibt dort ja ihre AUBs usw. immer persönlich ab. Das darf jetzt ihr Mann machen, tut mit leid, dass das auch noch an ihm hängenbleibt, aber ich möchte verhindern, dass sie sich dort in irgerndwelche Gespräche verwickeln läßt. Und per Post schicken mögen die beiden irgendwe nicht. HAbe sie jedenfalls noch nicht dazu bringen können, sich endlich mal ein paar Briefumschläge zu besorgen.
 

Kerstin_K

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#14
So, weiter geht es. Post von der BARMER.

Das sieht nicht gut aus.

Was meint ihr, doch noch mal einen AUD Beleg für ich sag mal 5 Jahre zurück anfordern?

Sie hat ja leider die AU Durchschläge weggeworfen. Ich hatte mich in menem Schreiben wortwörtlich an den von Machts Sinn vorgegebenen Text gehalten.

Ob die BARMER Ihre Briefe selber mal liest? Einerseits fragen, ob der Widerspruch aufrechterhalten wird und andererseits dann ne Rechtsfolgebelehrung mit Recht auf Widerspruch unten drunte packen passt ja auch nicht wirklich zusammen.
 

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Kerstin_K

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#15
Ichhabe heute nochmal mit der Betroffenen gesprochen.

SIe kann sich nicht erinnerm, ob sie vor 2015 schonmal AU war.

ABER: Eine Ihrer Diagnosen ist Fibromyalgie. Die wurde schon vor 1996 diagnostiziert, noch in der Türkei.

Ich glaube ich werde mal nenen AUD Beleg gleich für 10 Jahre zurück anfordern. Vielleicht haben wir Glück, dass sich daraus etwas ergibt.

Was meint ihr?
 
Zuletzt bearbeitet:
G

Gast1

Gast
#16
Kerstin_K, meinst Du mit "UD Beleg" diesen Zettel von der Krankenkasse, auf dem alle Diagnosen der letzten 10 Jahre eines Versicherten draufstehen?

Der könnte hier helfen, aber ich muss zugeben, dass ich mir den gesamten Fall hier in diesem Thread jetzt nicht durchgelesen habe.
 

Kerstin_K

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#17
Ja, genau den meine ich. Das muss AUD heissen, habs gerade korrigiert.

Ich meine offenschtlich blickt ja die Barmer selber nicht mehr duch, wenn die Schon aus versehen ein halbes Jahr zu lange KG zahlen. Wer weiss, was wir da finden.

Sie hatte ja mal einen für den Reha antarg. aber der ging nur zurück bis 2016. Und blöder Weise hat sie den nicht kopiert, bevor die ihn abgegeben hat. Und die Durchschläge der AUBs hat sie alle weggeworfen.
 

Machts Sinn

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#18
Hallo Kerstin,

was meinst du dazu, den Spieß jetzt umzudrehen und - zweitgleisig
zu Alg ... - die weitere Krankengeld-Zahlung für 545 plus 8 Tage
zu verlangen?

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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#19
Hallo Kerstin,

was meinst du dazu, den Spieß jetzt umzudrehen und - zweitgleisig
zu Alg ... - die weitere Krankengeld-Zahlung für 545 plus 8 Tage
zu verlangen?

Schönen Gruß
Machts Sinn
Ich steeh auf dem Schlauch. Auf welcher Basis sollte ich das verlangen können?

Bitte erkläre es mir.
 

Machts Sinn

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#20
.
Magst du stattdessen nachlesen,
was ich in diesem Thread dazu be-
reits geschrieben haben?
 

Kerstin_K

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#21
Ich habe es gelesen, aber ih verstehe trotzdem nicht, worauf Du hinaus willst.

Irgendwie meinst Du neue Blockfrist und damit wieder volle 78 Wochen. Aber wie Du darauf kommst, verstehe ich nicht.
 

Machts Sinn

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#22
.
Schau hier https://www.elo-forum.org/aussteuer...stimmt-rechnung-karnkenkasse.html#post2294391

Wenn der Lauf der „starren Blockfristen“ nicht bestimmt werden kann, ist nicht auszuschließen, dass die letzte statt am 21.12.2015 z. B. schon am 26.02.2015 begann. Nach der Berechnung der KK war der Anspruch am 25.02.2018 noch nicht erschöpft, so dass nach § 48 SGB V in der Blockfrist ab 26.02.2018 weiter Krankengeld für erneut 78 Wochen zusteht: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/48.html

Falls die AU-Tage vom 21.12.2015 und 05.02.2016 bis 18.07.2016 durch eine andere Krankheit verursacht waren, ist auch der 12.08.2018 als Beginn einer neuen Blockfrist mit entsprechenden Auswirkungen denkbar.
 

Kerstin_K

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#23
Okay, jetzt erahne ich Deinen Gedankengang.

Aber ich finde das argumentativ ich kompliziert. Ich kann doch nicht einfach behaupten, dass dass eine andere Krankheit war, wenn ich es nicht weiss. Da schauen die einmal nach aund aus die Maus. Oder worin siehst Du den Vorteil?

Ich denke das einfachste ist es wirklich, erstmal nen AUD Beleg für 10 Jahre anzufordern, dann sehen wir klar was Sache ist und beenden diesen Eiertanz.

Der ALG I Antrag ist eh gestellt und wenn der Widerspruch geben die Barmer durchgehen sollte, dann wird das eben rückabgewickelt. Das ist das kleinste Problem.
 

Kerstin_K

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#24
Weiss jeman, ob der Widerspruch gegen den Aussteuerungsbescheid der KK aufschiebende Wirkung entfaltet?

Wir sitzen hier grad zwische den Stühlen.

Die AfA kann das ALG I nicht berechnen, weil sowohl die SGB III Bescheinigung des Arbeitgebers, als auch die Abschlussbescheinigung der KK noch fehlen.

Der Widerspruch dümpelt vor sich hin. Da Die es nicht schaffen, den AUD-Beleg zu schicken, könnenen wir den Widerspruch nicht begründen......

Die AfA schreibt übrigens, wenn inzwischen Geld fehlt, könnte ja ALG II beantrag werden.

Nö, das machen wir anders. Ich schreib heute nochmal Nachfassbriefchen, die gehen diesmal per Einschreiben raus. Ansonsten bekommen die nen Haufen Gehaltsabrechnungen und dürfen erstmal vorläifig bescheiden.

ALG II dürfte eh kein Anspruch bestehen. Die Familie hat zusätzlich zum selbstbewohnten einfamielienhus noch eine Abgezahlte Eigentumseohnung, die sie vermietet haben. Ausserdem wäre das der Tod für Erkans Einbürgerungsantrag.

Wäre halt wichtig, das mit deraufschiebenden Wirkung zu wissen, denn wenn die KK erstmal weiter zahlen muss, mache icj im Widerspruchsverfahren natürlich keinen Druck mehr, um das zu beschleunigen. Dann steht abr auchnoch kein ALG I an.

Krankenversicherungsschutz könneen wir über Famileinversicherung sicherstellen, das ist das kleinste Problem.
 

Tabu

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#25
Hallo, Kerstin K!

Arbeitslose, die gesundheitlich so stark beeinträchtigt sind, dass sie nach den üblichen Maßstäben nicht vermittelbar sind, laufen Gefahr, zwischen Krankenkasse, AA und Rentenversicherungsträgern hin- und hergeschoben zu werden.

Dies versucht § 145 Abs. 1 SGB III zu vermeiden. Er legt fest, dass solche Arbeitslose "nahtlos", d.h. ohne in Leistungslücken gestoßen zu werden, versorgt werden.

Da muss man die Rechtsmittel im Sozialrecht einlegen. Sucht Euch eine passende Keule aus!

***

Was man tun kann, wenn ein Antrag abgelehnt wurde:

(ist allgemeingültig für alle sozialrechtlichen Dinge)


Sollte der Antrag abgelehnt werden, nicht einfach hinnehmen, sondern Widerspruch einlegen! Man kann das zunächst pauschal tun, Akteneinsicht beantragen und die Begründung nachreichen.

Akteneinsicht ist ratsam, weil die Leistungsträger ( http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/index.html §§ 12 und 18-29) oft nicht alle ärztlichen Unterlagen anfordert, was in der Regel zum Nachteil des Antragstellers ist, ich habe es selber mehrfach erlebt. Dann weiß man auch, was in den ärztlichen Berichten drinsteht, die man nicht selber eingereicht hat und kannst konkret darauf eingehen.

Die Leistungsträger müssen nicht an allen angegebene Stellen Unterlagen anfordern, aber das darf nicht zum zum Nachteil des Antragstellers sein.

Sozialgesetzbuch SGB X § 20

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__20.html

§ 20 Untersuchungsgrundsatz
(1) Die Behörde ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen. Sie bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht gebunden.
(2) Die Behörde hat alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen.
(3) Die Behörde darf die Entgegennahme von Erklärungen oder Anträgen, die in ihren Zuständigkeitsbereich fallen, nicht deshalb verweigern, weil sie die Erklärung oder den Antrag in der Sache für unzulässig oder unbegründet hält.

Pauschaler Musterwiderspruch:

Sehr geehrte......

gegen Ihren Bescheid vom.... lege ich fristgerecht Widerspruch ein. Die Begründung reiche ich nach. Um meinen Widerspruch begründen zu können, beantrage ich gemäß SGB X, § 25 Akteneinsicht. Bitte senden Sie mir Kopien der Unterlagen zu, auf deren Grundlage die Entscheidung erfolgte.

Mit freundlichen Grüßen

.........

http://bundesrecht.juris.de/sgb_10/__25.html

Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat ab Zugang des Bescheides, deswegen immer die Briefumschläge aufheben, wegen des Datums des Poststempels.
Fehlt im Bescheid die so genannte Rechtsbehelfsbelehrung (also die Information, dass man Widerspruch einlegen kann), beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__66.html

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__84.html

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__64.html


Sollte man ohne eigenes Verschulden eine Frist nicht einhalten können, kann man die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand beantragen.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__67.html

In dem Zusammenhang ist auch § 41 Absatz 3 SGB X Absatz 2 interessant:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__41.html

Der Widerspruch hat eine aufschiebende Wirkung. Das bedeutet konkret, dass der alte Bescheid solange gilt, bis der Bescheid über den Widerspruch erlassen wird. Nützlich ist das z.B. wenn man beim Schwerbehindertenausweis heruntergestuft wurde und dagegen Widerspruch einlegt.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__86a.html

Für die Entscheidung des Widerspruchs gibt es drei Möglichkeiten:

1. Ablehnungsbescheid: das bedeutet, dass der Widerspruch abgewiesen wird, der Widerspruch also keinen Erfolg hatte.

2.Teilabhilfebescheid: dem Widerspruch wurde teilweise stattgegeben, z.B. der GdB wurde erhöht, aber das beantragte Merkzeichen wurde wieder abgelehnt

3. Abhilfebescheid: dem Widerspruch wurde im vollem Umfang stattgegeben, so war es z.B. bei mir mit einer zunächst abgelehnten Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__85.html

§ 85
(1) Wird der Widerspruch für begründet erachtet, so ist ihm abzuhelfen.
(2) Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, erlässt den Widerspruchsbescheid

1. die nächsthöhere Behörde oder, wenn diese eine oberste Bundes- oder eine oberste Landesbehörde ist, die Behörde, die den Verwaltungsakt erlassen hat,...

Die nächsthöhere Behörde sind die in den einzelnen Bundesländern existierenden zentralen Widerspruchsstellen die Landesversorgungsämter.


Was man tun kann, wenn auch der Widerspruch abgelehnt wird:

Dann kann man vor dem Sozialgericht klagen. Hierfür gelten die selben Regeln wie beim Widerspruch, betrifft Klagefrist, dass man zunächst pauschal klagen kann, Recht auf Akteneinsicht.

Sozialgerichtsgesetz

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__87.html


Die Klage muss man beim für den Wohnsitz zuständigen Sozialgericht einlegen.

http://www.kanzlei-werling.de/Renten-Li ... ex.html#An

Eine Klage beim Sozialgericht ist kostenfrei.

§ 183 http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__183.html

Lediglich ein eigener Anwalt (der nicht zwingend erforderlich, aber zu empfehlen ist) muss selber bezahlt werden, so man keine Rechtsschutzversicherung hat. Ggf. hat man Anspruch auf Prozesskostenhilfe.

Antrag auf Prozesskostenhilfe + Hinweisblatt mit Informationen dazu

Gewinnt man, bekommt man die Kosten zurückerstattet.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__193.html

Im Verfahren kann man auch ein eigenes Gutachten einbringen.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__109.html

Das Verfahren vor dem Sozialgericht:

http://www.sozialgericht-bremen.de/sixc ... 2.c.734.de

Wird auch die Klage abgewiesen, kann man in Berufung gehen.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/B ... G001500314

Der Vollständigkeit halber:

Nach der Berufung kommt die Revision beim Bundessozialgericht:

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/B ... G001600314


Was auch wichtig zu wissen ist: Die Leistungsträger dürfen sich für die Bearbeitung nicht endlos Zeit lassen. Beim Erstantrag sind 6 Monate Bearbeitungsfrist zulässig, beim Widerspruch 3, dann kann man Untätigkeitsklage einlegen.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__88.html

§ 88
(1) Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist die Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist aus, die verlängert werden kann. Wird innerhalb dieser Frist dem Antrag stattgegeben, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.
(2) Das gleiche gilt, wenn über einen Widerspruch nicht entschieden worden ist, mit der Maßgabe, daß als angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt.

Man sollte das vorher ankündigen und eine Frist setzen.

Briefkopf, Aktenzeichen

Sehr geehrte.....

am .... beantragte ich ..... Bis jetzt haben ich keinen Bescheid erhalten.
Sollte dieser nicht bis zum ...... bei mir eingehen, werde ich von meinem Recht Gebrauch machen, gemäß § 88 des Sozialgerichtsgesetzes Untätigkeitsklage einzulegen.

Mit freundlichen Grüßen

......




Begriff Verwaltungsakt (dazu gehören Rentenbescheide, Bescheide über eine Schwerbehinderung...)

Ergänzend dazu:

http://www.rehakids.de/phpBB2/viewtopic ... 55#1188855

http://www.rehakids.de/phpBB2/viewtopic ... 44#1211744

http://www.rehakids.de/phpBB2/viewtopic ... 58#1532158
 

Kerstin_K

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#26
Tabu,

das meiste, was Du geschrieben hast, war am Thema vorbei.

Aber trotzdem danke.

der entscheidende Paragraph war dabei. §86a SGG. Danach müsste der Widerspruch gegen den Aussteuerungsbescheid aufschiebende Wirkung haben. Dann muss die KK erstmal weiter Krankengeld zahlen und sich dieses im Falle einer Ablehnung des Widerspruches von der AfA wiederholen.
 
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Kerstin_K

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#27
AW: Aussteuerung, stimmt die Rechnung der Krankenkasse?

Boah, Leute,

hier geht gerade die Post ab.

Heite Nacht um 1 bekam ich eine Mail mit der ausgefüllten Arbeitgeberbescheinigung. Keine Ahnung, woe die plötzlich herkam. aber ichhabe meine Freunde ja gut erzogen. Das läuft jetzt so: Entweder er fotografiert alles ab, was ankommt und schickt es mir bei Mail oder sie fotografiert es ab und schickt es ihm per Whatsapp und er leitet es dann wieder per Mail an mich weiter. Weil Whatsapp gibt es bei mir nicht.

Heute war dann die Abschlissbescheinigung der KK in der Post unnd da die beiden sowies einen anderen Termin bei mir in der Nähe hatten, sind sie gleich mit dem ganzen Papierkram vorbeigekommen. Alles flux eingescannt (PDF ist einfach besser zu hhändeln als diese ganzen Photos), kleins Begleitschreiben für die AfA, eingetütet, Briefmarke hab mal weder ich gespendet, weil, das kriegen die nicht auf die Reihe und dann geht das nachher gleich in den gelben Kasten. Zusätzlich werde ich noch faxen, dann gehen wir sicher, dass nei der AfA keiner sagen kann, dass nichts da ist.

SO ganz nebenbei hab ich noch nen größeren Käfig für die Wellis organisiert, da meine Haushaltshilfe letztens sagte, sie hätte da noch einen auf dem Dachboden.....

Ich gehen nicht davon aus, dass die KK weiter zahlen word, obwohl sie eigentlich müsste (aufschiebende Wirkung des Widerspuches), aber das ist auch erstmal egal.

So llamgsam entwirrt sich das Knäuel. jetzt muss nur noch die DRV aus dem Quark kommen wegen der Reha, das wäre jetzt echt wichtig.
 

Kerstin_K

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#28
Gerade habe ich erfahren, dass die BARMER sich endlich mlal bequemt hat, den AUD Beleg zu schicken.

Ich bekomme das Ding voraussichtlich morgen Mittag und scanne das dann an. Bis ich das dann hier einstellen kann, kann es abr morgen Abend werden, weil ich morgen wieder arbeiten muss und dass dann erst nach der Arbeit anonymisieren und aifarbeiten kann.
 

Kerstin_K

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#29
Hallo zusammen,

hier endlich der angekündigte AUD-Beleg. Sorry, hatte die ersten Arbeitstage nach dem Urlaub einfach zu viel zu tun. Nach über 200 Mails im Job, hab ich s nicht geschafft, mich abends noch an den Rechner zu setzen.

Anhang kommt so schnell wie moeglich, mein Rechner haengt.
 
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Kerstin_K

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#30
So, jetzt arbeitet die Kiste wieder mit mir zusammen.

Ich finde die Liste ziemlich unübersichtlich. Werde versuchen, das mit excel etwas aufzuarbeiten. Aber ich glaube nicht, dass das hute noch was wird.
 

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Machts Sinn

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#31
Hallo Kerstin,

also ich glaube nicht, dass deine „Mandantin“ bis 12.02.2017
arbeitsfähig und ab 13.02.2017 wegen /mit jeder der angegebenen
8 Diagnosen durchgehend arbeitsunfähig war.

Mit anderen Worten: Die BARMER hat bisher nicht plausibel
gemacht, dass der Krankengeld-Anspruch am 12.08.2018 (oder
sogar schon am 27.02.2018) endete.

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Tabu

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#32
Hallo zusammen,

wenn die Barmer ihre Gründe nicht plausibel gemacht hatte,
dann darf man sie darum bitten, etwa so:

"Sehr verehrte Damen und Herren,

Ihr Schreiben vom … in Händen haltend bitte ich Sie um

eine individuelle schriftliche Begründung des Aussteuerungsbescheides,

damit der Widerspruch sachgerecht begründet werden kann. Außerdem wäre ich für die Übersendung von Kopien / Ausdrucken der insoweit vorhandenen Unterlagen / Dateien sehr dankbar.

Hochachtungsvoll

gez.

****

So habe ich auf Rat von Machts Sinn gemacht und die KK hatte dann die Beweislast, von der sie sich durch die Abhilfe befreit hatte.

ONNE DAMPF keine Leistung!

Gruss
Tabu
 
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Kerstin_K

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#33
Also ich bin nach wie vor der Ansicht, dass die erste Blockfrist bereits in 2015 begann und von daher passt das hinten und vorne nicht.

Mehr heute Abend.
Posted via Mobile Device
 

Kerstin_K

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#35
Hallo zusammen,

Ich glaube, jetzt weiss ich, warum die Barmer sich so sträubt und sich solche Mühe gibt, das ganze zu verschleiern.

Die haben ja im letzten Brief behauptet, die Blockfrist beginne am 21.12.2015. Das wäre also die Diagnose F43.2 und alles danach hinzugetreten.

Völlig aus der Luft gegriffen, aber raffiniert wegen der starren Blockfristen.

Was haltet ihr von folgender Argumentation:

Beginn der Blockfrist 06.01.2015
Das heisst diese Blockfrist endete am 05.01.2018, am 06.01.2018 begann die 2. Blockfrist, und in der sind wir noch immer. (Diagnose M54, siehe Spalte E meiner Tabelle).

Kann das bitte mal jemand nachrechnen? das ist nämlich knapp. Nach meiner Rechnung wären die 78 Wochen ohne Berücksichtigung der Blockfristen am 08.01.2018 vorbei gewesen. PAsst also gerade noch so und ist sehr ärgerlich für die Barmer.

Ich baruache jetzt dringen etwas Schlaf, muss morgen wieder arbeiten.
 

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Machts Sinn

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#36
.
Anstatt wie die BARMER im 1. Bescheid von M54.2 ab 02.03.2015 und im 2. Bescheid
von F43.2 ab 21.12.2015 nun von M54.2 ab 06.01.2015 auszugehen, erscheint zwar sehr
reizvoll, aber nicht weniger spekulativ und unglaubwürdig. Ich jedenfalls kann die bishe-
rigen Informationen nicht entsprechend der Gemeinsamen Verlautbarung zur Dauer
des Anspruchs auf Krankengeld nach § 48 SGB V vom 26.09.2012 einordnen
https://www.vdek.com/vertragspartne...emeinsame_verlautbarung_48_SGB_V_20120905.pdf

Und das Gemeinsame Rundschreiben vom 06.10.1993 ist wohl nicht allgemein zu-
gänglich http://www.sv-lex.de/fachwissen/?user_nvurlapi_pi1[did]=4531741,1

Damit schließt sich mein Kreis beim 18.05.2018
https://www.elo-forum.org/aussteuer...stimmt-rechnung-karnkenkasse.html#post2294391
auch aus grundsätzlichen Erwägungen, hier dritter(!) Versuch (DAK)
http://www.sozial-krankenkassen-ges...den-krankenkasse-zahl/&postID=25650#post25650
 

Kerstin_K

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#37
Machts Sinn,

das Problem, was ich bei Deinen Ausführungen sehe ist folgendes:

Die Krnkenkasse muss beweisen. Okay. Wenn amn auf die Diagnose F43 abstellt, dann düefte tatsächlich kein KG-Anspruch mehr bestehen.

Mit der M54 ann man aber, wen meine Rechnung stimmt, beweuisen, dass ehr wohl noch Anspruch besteht, weil eben 2. Blockfrist.

Was daran spklativ ode unglaubwürdig sein soll, verstehe ich nicht.
 

Tabu

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#38
Hi, Kerstin,

dann bitte Deine KK um die Auskunft, nach welcher Diagnose sie Dich ausgesteuert hat und um die Begründung dazu. Die KK wird dann gezwungen wahrheitsgetreu zu erklären und das führt manchmal dazu, dass plötzliche für sie eine andere Sichtweise klar wird.

Mach Dir erst danach Kopf: solang keine Rätselraten mehr. Wenn Anto Zweifel hat, dann kann das Dir Hoffnung machen.

Gruss
Tabu
 

Bertolino

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#39
Hallo, Kerstin,
Was daran spklativ ode unglaubwürdig sein soll, verstehe ich nicht.
Ich auch nicht.

Im AUD steht M54.2 06.01.2015
Blockfrist A für M54.2 ab 06.01.15 bis 05.01.2018, und 06.01.2018 bis 05.01.2021
Warum die Blockfrist erst ab 02.03.2015 laufen soll, kann ich nicht nachvollziehen.

Und F43.2 21.12.2015
Weil zwischen beiden Diagnosen Arbeitszeiten liegen, ist F43.2 auch nicht hinzugetreten, also beginnt dafür eine eigene Blockfrist.
Blockfrist B für F43.2 ab 21.12.15 bis 20.12.2018 usw.

Ich schreibe ein Fragezeichen dazu, weil ich -sehr weit- weg von Macht Sinns Kenntnisstand bin. So wie oben beschrieben, habe ich jedenfalls den AUD Beleg verstanden. Die Begründung der KK würde mich allerdings auch interessieren.

Vermutlich solltest du/sie darauf achten, welche Diagnose auf der nächsten AU steht (Rest- Anspruch nach 54.2?)

Gruß
Bertolino
 

Bertolino

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#40
Warum die Blockfrist erst ab 02.03.2015 laufen soll, kann ich nicht nachvollziehen.
Ich habe einen möglichen Grund gefunden:
https://www.haufe.de/sozialwesen/sg...chs-3-blockfristen_idesk_PI434_HI2558374.html

"In der Praxis wird oft auf die Ermittlung des erstmaligen Eintritts von Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit verzichtet, wenn der Versicherte innerhalb der letzten 3 Jahre vor dem Eintritt der zu beurteilenden Arbeitsunfähigkeit nicht wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig war. Es wird unterstellt, dass es sich bei der aktuellen Arbeitsunfähigkeit um den erstmaligen Eintritt handelt."

An anderer Stelle meine ich mich zu erinnern, habe ich gelesen, dass die KK nicht nur auf diese Art der Ermittlung "verzichtet", sondern auch gleich noch auf die erstmalige Erkrankungszeit innerhalb einer Blockfrist. Allerdings nur, wenn sich dieser Verzicht zu Gunsten der KK auswirkt. Damit wäre zunächst das Datum 02.03.15 erklärt.

Das allerdings kannst du mit dem AUD- Beleg widerlegen.

Also wird wohl nachrechnen angesagt sein. Ich hab´ das anhand deiner Angaben versucht, aber es ist wirklich kompliziert: Zwei Krankheiten, die nicht "dieselben" sind, (zunächst) zwei Diagnosen mit unterschiedlichen Blockfristen, dann später (vielleicht) doch "hinzugetreten", und neue Diagnosen:icon_mad:

Ich wage eine vorsichtige Behauptung: Vielleicht ist da doch noch Luft mit dem Anspruch auf KG und hänge ein (natürlich stark vereinfachtes) Schaubild an, um dir zu verdeutlichen, was ich meine. Ich denke, das kann nur eine Fachkraft richtig beurteilen und ausrechnen:icon_confused:

Quellehttps://www.vdek.com/vertragspartne...emeinsame_verlautbarung_48_SGB_V_20120905.pdf

Spätestens nach ein paar Seiten blickt da kaum noch jemand durch, das sind "Grundsätzlichjaaberdanndochwiedernichtweil"- Regeln.:icon_eek:

Gruß
Bertolino
 

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Kerstin_K

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#41
Hallo Bertolino,

Danke für den Versuch. Ich werde mich jetzt am WE nochmal an das Excel-Sheet setzen und versuchen, da noch was bezüglich blockfristen einzubauen. Aber nicht heute. Bin ziemlich fertig, weil wir im Job auch ein dicker Problem haben. Ich muss heute Abend erstmal den Kopf freikriegen, in Ruhe was essen, bisschen Fernsehen schauen, etwas aufräumen und lange schlafen.

Die Diagnosen auf der AU seit Mittwoch sind F33.1G, F41.1G, F45.0G. Weiss jemand, was das G am Ende zu bedeuten hat?

Ichhabe das Gefühl, dass die Barmer entweder auch nicht durchblickt (Die haben ja geschrieben, dass sie schon 6 Monate länger zahlen , als se müssten, das ist nicht normal.), oder sie haben sich einfach das für sie günstigste rausgepickt, in der Hoffning, dass es in dem Chaos keiner merkt. Bei letzterem haen sie sich getäusch. Das wird nicht passieren.

Das von Dir verlinkte Dokument hatte MachtsSinn schon verlinkt. Ich träume schon von Blockfristen und ICD 10 Codes.
 

Machts Sinn

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#43
...Ich werde mich jetzt am WE nochmal an das Excel-Sheet setzen
und versuchen, da noch was bezüglich Blockfristen einzubauen. ...
Du kannst da wohl nicht weiterkommen, denn aus dem AUD-Beleg ergibt
sich nicht, welche der aufgeführten Krankheiten Arbeitsunfähigkeit auslösten
und wie die Konstellationen hinsichtlich Beginn, Ende, Hinzutritt und Wegfall
sind.
 

Bertolino

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#44
Hallo, Kerstin,
Du kannst da wohl nicht weiterkommen, denn aus dem AUD-Beleg ergibt
sich nicht, welche der aufgeführten Krankheiten Arbeitsunfähigkeit auslösten
und wie die Konstellationen hinsichtlich Beginn, Ende, Hinzutritt und Wegfall
sind.
Ich kürze deinen Versuch ab und stelle meine Rechenversuche ein, du wirst sehr schnell sehen, dass es nicht funktioniert, wie Machts Sinn schon erklärt.

Wenn ich alle M- Diagnosen zusammenzähle, dann habe ich am 05.01.2018 genau 76 Wochen, also keine Aussteuerung, aber rechtlich so haltbar?

Die KK rechnet mit F43.2 ab 21.12.2015 (das Ziel dahinter ist klar) und zieht dann F45.0 vom 13.02.17 bis 12.08.18 heran.
Demnach sind die 78 Wochen am 11.08.18erreicht (die haben den 21.12.15 nicht eingerechnet.)
Außerdem hat die KK F45.0 vom 05.02.16 bis 18.07.16 inkonsequent nicht eingerechnet.

Fazit 1: Beide Berechnungen der KK sind definitiv falsch!
Fazit 2: Eine saubere rechtliche Einordnung in dieser Sache wird kein Laie schaffen.

Warte mal ab, was die KK bezüglich ihrer Berechnungen zu erklären hat, dann kann man eventuell deren Logik aufgreifen und dagegen argumentieren.

Gruß
Bertolino
 

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Machts Sinn

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#45
... aber rechtlich so haltbar?
Damit hätte ich kein Problem, wenn
klar wäre, dass die Argumentation nicht
zum "Eigentor" wird. Also warum ein
Risiko eingehen, statt abzuwarten,
und die Karte später ggf. als
"Trumpf" auszuspielen?
 

Kerstin_K

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#46
Hallo zusammen,

inzwischen habe ich wieder einen klaren Kopf und lieber Machts Sinn, so ganz langsam beginne ich auch Dich zu verstehen.

Bertolino, mit Deiner Datei habe ich noch ein Verständnisproblem:

Du rechnest die verbrauchten Tage für einzelne Diagnosen aus, soweit klar. Was aber bedeuten die beiden Farben grün und amber? Nur Anfang und Ende oder haben die noch einen tieferen Sinn?

Ist dieser AUD Beleg eigentlich normal? Irgendwie sieht der aus wie von Hand zusammengebaut. Was mich massiv stört, ist, dass die die Zeit vom 17.02.2017 bis 12.08.2018 in einem einzigen Eintrag zusammengepackt haben. Sie wird jeweils immer für 1 Monat AU geschrieben und ich glaube einfach nicht, dass das wirklich durchgehend die gleiche Diagnosen waren.

Leider hat sie bis Ende 2017 alle Durchschläge von den AUBs weggeworfen. Die ab Anfabg 2017 wurden nach ihrer Aussage aufgehoben und werden gerade gesucht. Ich hoffe, dass ich davon wenigstens einige möglichst bald zu sehen bekomme. Solllte ich da nuf die geringste Abweichung zwischen den Diagnosen feststellen, darf die BARMER den AUD Beleg gleich mal neu erstellen, denn so geht das dann gar nicht.

Darüber hinaus möchte ich von der KK detailliert wissen, für welche Diagnose jetz ausgesteuert wurde und welche Krankheiten als hinzugetreten gewertet wurden. Egal wie ich da rechne und schaue, das passt hinten und vorne nicht zusammen.

Wisst ihr was das gute an der Sache ist? Ich habe eine neue Excel Funktion gelernt. Mit Datumsangen rechnen hatte ich bisher noch nie. Ich wusste zwar, dass das irgendwie geht, aber ich habe mich nie damit befasst, weil ich es bisher niemals gebraucht habe. War jetzt ganz schnell rauszufinden, ist ja kein Hexenwerk. So wächst man halt an seinen Aufgaben.
 

Bertolino

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#47
Hallo, Kerstin,
Ich träume schon von Blockfristen und ICD 10 Codes.
Jetzt bekomme ich das Bild mit dem "Himmel voller Blockfristzahlen und ICD Codes" nicht mehr aus dem Kopf.:icon_lol: Nicht erstrebenswert, zurück zur Ernsthaftigkeit.

Verständnisproblem:
Die Farben bedeuten nicht Anfang und Ende.

Ich hatte versucht, die beiden größeren Grunderkrankungen in dem Wirrwarr optisch zu unterscheiden. Es gibt die beiden zeitlich voneinander unabhängigen Grunderkrankungen
grün= F- Diagnosen
amber= M- Diagnosen
Das magische Datum 21.12 mit Diagnose F ist nicht "dieselbe" Erkrankung und nicht hinzugetreten, deshalb eröffnet die Diagnose F eine eigene Blockfrist, später überschneiden sich beide Grunderkrankungen zeitlich.


Beispiel:
13.02.17 bis 12.08.18 Die Diagnosen sind gleichzeitig angegeben. Das Beispiel zeigt aber auch sehr gut, dass hier mit einer vernünftigen Berechnung Schluss ist, denn ich habe alle anderen gleichzeitigen Diagnosen weggelassen, um überhaupt einen Überblick zu bekommen. Die KK wird erklären müssen: Welches ist die Hauptdiagnose, welche Diagnosen sind hinzugetreten usw.

Machts Sinn
Also warum ein Risiko eingehen, statt abzuwarten,
und die Karte später ggf. als "Trumpf" auszuspielen?
Richtig, soll doch erst einmal die KK argumentieren, dann kann man auch auf Richtigkeit prüfen und je nach Situation agieren.

Ist dieser AUD Beleg eigentlich normal? Irgendwie sieht der aus wie von Hand zusammengebaut.
Den Eindruck habe ich auch.
Was mich massiv stört, ist, dass die die Zeit vom 17.02.2017 bis 12.08.2018
Es steht jetzt schon fest, dass die SB bei der KK Fehler gemacht haben, das haben sie selbst schon bestätigt: Viel zu lange KG bezahlt:doh:, zweimal die Blockfristen falsch berechnet...

Ich warte ab, bis du die nächsten Fehler schwarz auf weiß geliefert bekommst und spekuliere: Ein SB hat im zweiten Anlauf den 21.12.2015 im System "gefunden", in seinem Übereifer 05.02.16 bis 18.07.16 übersehen, dann ab 13.02.17 ausgerechnet, wann die 78 Wochen um sind (dabei auch noch den 21.12.2015 vergessen einzurechnen), und weil es schneller geht und so schön einfach (oder einfältig) ist, alle Diagnosen zusammengeworfen.

Das wird noch interessant, wie die KK aus dieser Nummer rauskommen will.

dass das wirklich durchgehend die gleiche Diagnosen waren.
Genau das ist zu prüfen. Gibt es eigentlich eine Möglichkeit, die fehlenden AUB von der KK in Kopie anzufordern? Wenn ja, dann erst, nachdem die KK ihre Berechnungen begründet hat.

werden gerade gesucht.
Oh je, es gibt nicht einmal einen Aktenordner, wo alles abgeheftet wird...:icon_motz:

Solllte ich da nuf die geringste Abweichung zwischen den Diagnosen feststellen, darf die BARMER den AUD Beleg gleich mal neu erstellen, denn so geht das dann gar nicht.
Darauf kannst du warten, dass die den Beleg neu erstellen müssen; womit sie sich voraussichtlich noch mehr in Widersprüche verwickeln. Es bleibt abzuwarten.

Egal wie ich da rechne und schaue, das passt hinten und vorne nicht zusammen.
Also, ich möchte kein SB sein, der das nun geradebiegen soll.:icon_mad:

Ich bin ebenfalls bei der Barmer, deshalb meine Frage: Kann ich eigentlich einen AUD- Beleg ohne Begründung anfordern? Oder riechen die mit der Bitte schon, dass etwas "faul" ist?

"… Ich bitte Sie um Übersendung eines AUD- Beleges für die Zeit ab...", so ähnlich wie bei "Patientenquittung" der Barmer.
Vielleicht haben die ein Formular, das kann ich zum Vergleich hier einstellen. Dann aber wehe ihnen...

Ich bin interessiert, wie es weitergeht. Das wird sich noch hinziehen. Hoffentlich kommt am Ende noch etwas Positives für dein "Schützlinge" heraus, so dass sich deine viele Arbeit gelohnt hat.:icon_daumen:

Gruß
Bertolino
 

Machts Sinn

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#48
.
Zur Diskussion:

Sehr geehrte …

die bisher verfügbaren Informationen sind nicht nachvollziehbar.
Sie lassen jedenfalls nicht ausreichend eindeutig erkennen, wie Sie
auf die Aussteuerungs-Daten 12.08.2018 / 27.02.2018 kommen und was
der weiteren Krankengeld-Zahlung nach § 48 SGB V konkret entgegen
steht.

Um meinen Anspruch auf rechtliches Gehör realisieren zu können,
bitte ich um Mitteilung aller für die Entscheidung relevanten akten-
und dateikundigen Tatsachen und behalte mir vor, vom Akteneinsichts-
Recht nach § 25 SGB X später Gebrauch zu machen.

Schon jetzt weise ich aber darauf hin, dass ich mich nicht an ver-
waltungsinterne untergesetzliche Regelungen gebunden fühle, die mit
der Rechtsprechung des BSG unvereinbar sind (z. B. 2.2. Abs. 3 der
Verlautbarung vom 26.09.2012).

Im Übrigen hat sich das BSG inzwischen mit Urteil vom 04.07.2018,
B 3 KR 14/17 R, beiläufig zum Verwaltungsakt mit Dauerwirkung geäußert
und zu erkennen gegeben, dass es in der Entscheidung des Sozialgerichts
Mainz vom 11.01.2016, S 3 KR 338/14, keinen bedeutsamen Fehler sieht.
Auch allein aus diesem Grunde habe ich Krankengeld ab 13.08.2018
weiterhin zu beanspruchen.

Mit freundlichen Grüßen
.
 

Kerstin_K

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#49
Bertolino, danke für die Erläuterung.

Doch inzwischen gibt es einige Ordner. Wir sind schon viel weiter. Kannst mal hier nachlesen, was ich letztes Jahr am 2. Weihnachtstag gemacht habe.

https://www.elo-forum.org/schwerbehinderte-gesundheit-rente-pflege/189546-anhoerung-krankenkasse-beabsichtigter-aufforderung-reha-antrag.html

ER bemüht sich sehr um Ordnung in den Papieren, legt Ordner an und so, auch wenn sein System manchmal etwas seltsam ist, aber sie stopft leider immer noch alles zuück in die Briefumschläge, gerne auh mal mehrere ineinender und schleppt den ganzen Kram dann in der Handtasche mit sich rum oder schiebt es irgendwo in einen Schrank, damit es keiner mehr sieht. Jeses mal, wenn sie bei mir ist, lasse ich einige dieser Umschläge nach Entnahme des Inaltes in meinem Papierkorb verschwinden. Und dass ich fasst alles, was ich zwischen die Finger bekomme, über meine Scanner laufen lasse, ist schon Routine.

MachtsSinn, zu Deinem Entwurf äussere ich mich heute Abend, muss jetzt erstmal was arbeiten.
 

Kerstin_K

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#50
So, weiter geht es:

Ichhabe in meine Tabelle mal die AU Bescheinigingen eingepflegt, die wir gefunden haben. Darau sieht man sehr schön, dass die ziemlich beliebig irgendwas zusammengefasst haben, was ihnen gerade in den Kram passte.

DArüber hinaus sind die Herrschaften bei der BARMER sich noch nicht einig, aeit wann den jetzt eigentlich Krankengeld bezogen wurde. Wir haben zwischenzeitlich 2 Bescheinigungen für die Af A vorliegen. Auf der einen steht, Krankengeldbezug 27.03.207-12.08.2018, auf der andern 01.04.2017-12.08.2018. Beides ist falsch.es wurde bereits 2016 Krankengeld bezogen.

Sehr geehrte …

die bisher verfügbaren Informationen sind nicht nachvollziehbar.
Sie lassen jedenfalls nicht ausreichend eindeutig erkennen, wie Sie
auf die Aussteuerungs-Daten 12.08.2018 / 27.02.2018 kommen und was
der weiteren Krankengeld-Zahlung nach § 48 SGB V konkret entgegen
steht. Insbesondere kann ich nicht erkennen, von welchen starren Blockfristen Sie hier ausgegangen sind, welche Dignosen als auslösend und welche als hinzugetreten gewertet wurden. Auf dem mir mir zugesandten AUD-Beleg wurden grössere Zeiträume zusammengefasst, während derer nach den mir vorliegenden Unterlagen nicht durchgehend wege derselben Erkrankung Arbeitsunfähigkeit vorlag.

Um meinen Anspruch auf rechtliches Gehör realisieren zu können,
bitte ich um Mitteilung aller für die Entscheidung relevanten akten-
und dateikundigen Tatsachen und behalte mir vor, vom Akteneinsichts-
Recht nach § 25 SGB X später Gebrauch zu machen.

Schon jetzt weise ich aber darauf hin, dass ich mich nicht an ver-
waltungsinterne untergesetzliche Regelungen gebunden fühle, die mit
der Rechtsprechung des BSG unvereinbar sind (z. B. 2.2. Abs. 3 der
Verlautbarung vom 26.09.2012).

Im Übrigen hat sich das BSG inzwischen mit Urteil vom 04.07.2018,
B 3 KR 14/17 R, beiläufig zum Verwaltungsakt mit Dauerwirkung geäußert
und zu erkennen gegeben, dass es in der Entscheidung des Sozialgerichts
Mainz vom 11.01.2016, S 3 KR 338/14, keinen bedeutsamen Fehler sieht.
Auch allein aus diesem Grunde habe ich Krankengeld ab 13.08.2018
weiterhin zu beanspruchen.

Mit freundlichen Grüßen
MAchts Sinn, Deinen Entwurf habe ich mal noch um 2 Sätze ergänzt (blau markiert), was haltet ihr davon?
 

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saurbier

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#51
Hallo Kerstin_K.,

das ist wahrlich ein Wirrwar an Diagnosen, wo eine KK wenn sie wirklich gewillt ist, machen kann was sie will.

Also wenn ich deine Auflistung so lese, dann wäre für mich die Basis die Diagnose M54.2 (Rückenschmerzen). Diese ist am 06.01.2015 mit einer AU bis 16.01.2015 erstmals aufgeführt und dürfte somit nach meinem Verständnis der Blockfristen auch eine erste Blockfrist begründen, ab der dann auch zu rechnen wäre.

Man beachte in dem Zusammenhang dann auch mal die länge der damit verbundenen AU-Zeiten.

Betrachtet man sich hier den AU-Fall vom 05.02.2016 so steht dort wieder M54.xx und es kommt F45.x hinzu, was sich dann am 13.02.2017 ja wiederholt und der Zusammenhang erscheint mir auch einleuchtend aus eigener Erfahrung heraus, denn die Rückenprobleme lösen ja auch beträchtliche Schmerzen aus.

Also in meinem persönlichen Fall z.B. stand bisher immer seit 1997 in den Diagnosen M54.xx Lumboischialgie (chron. LWS-Beckenring-Syndrom) sowie F45.xx somatoforme Störungen (Chronifizierung nach Gerbershagen III) und nach einem auslösenden Unfall trat dann 2010 eine Schulterläsion mit M75.8 (Bursitis Bursitis subcoracoidea Bursitis subdeltoidea) erstmals auf.

In meinem Reha-Abschlussbericht wird dann aus der jahrelang vorliegenden M54.xx plötzlich ein M47.99 (Spondylose), aus meinem Schulterproblem (Impingment) ein Z98.8 (sonstige Zustände nach OP) und das während der Reha erstmals auftauchende Hüftproblem mit M70.6 (Bursitis trochanterica Tendinitis trochanterica Bursitis, Krankheiten des Weichteilgewebes) gleichwohl im Abschließenden OP-Bericht von einem Impingment die Rede ist. Da verwundert es mich auch nicht, daß 3 Monate zuvor eine MRT angeblich keine Veränderung zeigte, hingegen die Untersuchung im KH (örtliche Betäubung direkt ins Hüftgelenksspalt unter radiologischer Kontrolle bereits eindeutig die knöchernen Veränderungen am Hüftgelenk aufzeigte).

Ich würde persönlich in dem Fall deiner Bekannten eher auf M54.x abstellen (ursächlich für die somatoformen Störungen / Schmerzzustände) und darauf auch die KG-Forderung aufbauen, bis das dir die KK handfeste Belege vorlegt aus welchem sich eine andere Berechnung ergibt.

Die Herrschaften machen es sich da meiner Meinung nach viel zu leicht, vielleicht auch weil so manche da selbst gar nicht mehr durchblicken (auslösende Erst-Erkrankung, Folge-Erkrankung etc. pp.)

Warten wir mal ab wie die Damen und Herren sich da heraus winden wollen, denn es gibt ja schon zwei verschiedene Ansichten, wohl ganz dem Motto was nicht paßt wird passend gemacht, oder wie.


Grüße saurbier
 
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Kerstin_K

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#52
Hallo saurbier,

danke für Deine Meinung.

Das sehe ich genauso mit der M54. Und dann wären wir halt mitten in der 2. Blockfrist. Am 01.03.2019 wird sie 50 Jahre alt. Also, wenn wir den Krankengeldanspruch über dieses Datum retten könnten, dann würde sie länger AlG I bekommen.

Aber unsere Sichtweise werde ich der BARMER erst offenlegen, wenn die sich mal bequemt haben, die Karten auf den Tisch zu legen und verständlich und nachvollziehbar zu erklären, wie sie auf das kommen. Kann ja nicht sein, dass die das einfach so auswürfeln.
 

Machts Sinn

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#53
Hallo Kerstin,

willst du deinen Erläuterungsbedarf tatsächlich jetzt schon präzisieren,
obwohl noch keinerlei Konturen erkennbar sind? Falls ja, dann kommt es
nicht auf die „Diagnosen“ an, sondern zunächst wohl eher darauf, wie die
Diagnosen zu welchen Krankheiten zusammenzufassen sind und in welchen
konkreten Zeiträumen diese Krankheiten Arbeitsunfähigkeit – verursachend
oder hinzugetreten – begründeten.

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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#54
Ich will erreichen, dass mir die BAEMER nachvollziehbar mitteil, warum das von ihr genannte Aussteuerungsdatum koRrekt sein soll. Wenn wir das haben, können wir gegenargumentieren.
[>Posted via Mobile Device<]
 

Bertolino

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#55
Hallo, Kerstin,

Ich will erreichen, dass mir die BAEMER nachvollziehbar mitteil, warum das von ihr genannte Aussteuerungsdatum koRrekt sein soll. Wenn wir das haben, können wir gegenargumentieren.
Hier hast du deine Zielsetzung selbst formuliert.
"Bitte teilen Sie mir mit, warum das von Ihnen genannte Aussteuerungsdatum korrekt sein soll."

willst du deinen Erläuterungsbedarf tatsächlich jetzt schon präzisieren,
Je präziser du deine Anfrage formulierst, desto genauer weiß auch die Barmer, worauf du hinauswillst.


in welchen konkreten Zeiträumen diese Krankheiten Arbeitsunfähigkeit – verursachend
oder hinzugetreten – begründeten.
Lass doch die Barmer erst einmal begründen, dann kannst du deine Munition an Wissen immer noch verwenden.

Das sehe ich genauso mit der M54.
... Kann ja nicht sein, dass die das einfach so auswürfeln.
Ich auch. Aber wichtig ist nur, wie die Barmer das sieht. Abwarten.
Bisher haben sie doch eher gewürfelt...

MAchts Sinn, Deinen Entwurf habe ich mal noch um 2 Sätze ergänzt (blau markiert), was haltet ihr davon?
Der Entwurf an sich ist schon genial, aber nochmal: Willst du diese Informationen jetzt schon verschießen?

die bisher verfügbaren Informationen sind nicht nachvollziehbar.
Sie lassen jedenfalls nicht ausreichend eindeutig erkennen, wie Sie
auf die Aussteuerungs-Daten 12.08.2018 / 27.02.2018 kommen und was
der weiteren Krankengeld-Zahlung nach § 48 SGB V konkret entgegen
steht.
Ich meine, das reicht doch vorerst, falls du es nicht noch kürzer formulieren willst, verbunden mit

bitte ich um Mitteilung aller für die Entscheidung relevanten akten-
und dateikundigen Tatsachen
Worauf ich hinaus will, steht hier (dass du m. E. zu viele Informationen preisgibst):

Insbesondere kann ich nicht erkennen, von welchen starren Blockfristen Sie hier ausgegangen sind, welche Dignosen als auslösend und welche als hinzugetreten gewertet wurden.
Ab jetzt wissen/ahnen die SB - also vorausgesetzt sie hören auf zu würfeln und fangen an zu denken:icon_hihi::
Ah ja, da hat jemand schon nachgerechnet, da kennt sich jemand aus. Also muss ich als (SB) noch genauer argumentieren.

Umgekehrt aber, wenn dem SB deine Informationen fehlen, kann es gut sein, dass der SB mit dem nächsten Blödsinn argumentiert. Diese blödsinnige Argumentation hast du wieder schwarz auf weiß, du kannst den nächsten juristischen Brocken liefern und die Schlinge zieht sich langsam zu.:icon_twisted: Sobald der SB das merkt, ist es längst zu spät. Katz- und Mausspiel mit umgekehrten Vorzeichen.:biggrin:

und behalte mir vor, vom Akteneinsichts-
Recht nach § 25 SGB X später Gebrauch zu machen.
Noch ein Beispiel. Ich meine das gilt auch ohne es zu erwähnen. Die letzten beiden Abschnitte im Schreiben von Machts Sinn würde ich ebenso als Munition für später verwenden.

Ich will noch an einen Gedanken von Machts Sinn #45 erinnern:
wenn klar wäre, dass die Argumentation nicht zum "Eigentor" wird. Also warum ein Risiko eingehen, statt abzuwarten, und die Karte später ggf. als "Trumpf" auszuspielen?
Sobald die Argumentation der Barmer vorliegt, sollte man den Einwand nicht aus den Augen verlieren und Vor/Nachteile der jeweiligen Varianten "durchspielen".


Gruß
Bertolino
 

Kerstin_K

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#56
Okay, langsam verstehe. Motto: Grundsätzlich ist das KG ungegrenz zu gewähren, wenn die BRMAER hier von abweichen will, muss sie das begründen, das hat sie bisher nicht nachvollziehbar getan.

Nächster Versuch:

Sehr geehrte …

Bitte teilen Sie mir mit, warum das von Ihnen genannte Aussteuerungsdatum korrekt sein soll.
Die bisher verfügbaren Informationen sind nicht nachvollziehbar.
Sie lassen jedenfalls nicht ausreichend eindeutig erkennen, wie Sie
auf die Aussteuerungs-Daten 12.08.2018 / 27.02.2018 kommen und was
der weiteren Krankengeld-Zahlung nach § 48 SGB V konkret entgegen
steht. Auf dem mir mir zugesandten AUD-Beleg wurden grössere Zeiträume zusammengefasst, während derer nach den mir vorliegenden Unterlagen nicht durchgehend wegen derselben Erkrankung Arbeitsunfähigkeit vorlag.

Um meinen Anspruch auf rechtliches Gehör realisieren zu können,
bitte ich um Mitteilung aller für die Entscheidung relevanten akten-
und dateikundigen Tatsachen.


Mit freundlichen Grüßen
DEr blau gefärbte Satz ist mir wichtig, weil ich deutlich achen möchte, dass ich auf solche Verschleierungstricks nicht hereinfalle.

Was meint ihr?
 

Machts Sinn

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#57
Moin Kerstin,

auf das einzelne Wort
kommt es wohl weniger an
als darauf, dass nun über-
haupt etwas geschieht.

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Bertolino

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#58
Hallo, Kerstin,

ich meine auch, der Text steht jetzt, was dir wichtig ist, das steht mit drin. Man kann ja auch mal was zu lange "zerreden" und am Ende kommt nicht mehr raus.:icon_evil:

Jedenfalls bin ich schon sehr gespannt auf die Begründung der KK.:icon_hihi:

Gruß
Bertolino
 

Kerstin_K

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#59
So, weiter geht es.

Ach so mcht man das. Die M54.2 von Anfang Januar 2015, mit der alles anfing lässt man enfach unter den Tisch fallen und setz den Startpunkt, wie es beliebt. Nicht mit mir.

So, jetzt brauche ich dringend eure Hilfe, was wir der KK antworten sollen.

Ich denke, das muss jetzt schnell gehen, bevor der Fall durch den Widerspruchsausschuss geht.

Das schreiben ist übrigens wirklich jerst gestern angekommen, montags wird bei uns keine Post zugestellt. Ichhabe extra nochmal nachgefragt.
 

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Machts Sinn

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#60
.
Moin Kerstin,

das sieht eher „hingerechnet“ und nach „Behauptung“ aus. Jedenfalls
ist – für mich – nicht erkennbar, dass das Aussteuerungs-Datum stimmt.
Es bleibt sogar offen, ob die „psychische Erkrankung“ lediglich Begleit-
Diagnose war bzw. während welchen konkreten Zeiträumen sie selbst
Arbeitsunfähigkeit – verursachend oder hinzugetreten – begründete.

Auch wenn es vor dem 21.12.2015 schon mal eine AU wegen psych.
Erkrankung gab, bricht die Argumentation der BARMER in sich zu-
sammen.

Schönen Gruß
Machts Sinn
 

Kerstin_K

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#61
Wenn von euch nichts anderes kommt, werde ich mit der M54 gegenargumentieren, also 2. Blockfrist.
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saurbier

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#62
Hallo Kerstin_K.,

also mir erscheint die jetzige Argumentation auch als zu sehr gebastelt, aber bevor ich da richtig aufschlagen würde, würde ich mich doch nochmals mit meinem Arzt zur Klärung unterhalten.

Der Doc kann ja anhand seiner Laufakte jederzeit nachvollziehen, weshalb er dir die AU ausgestellt hat - so war und ist es z.B. bei meinem Hausarzt auch, der sich jede AU in meiner Laufakte ja vermerkt.

Da solltest du dann man schauen, was z.B. in der angeblichen 1. Blockfrist vom 21.12.2015 - 20.12.2018 mit der angeblich psychischen Erkrankungs AU für lediglich 1 Tag zu tun hat. Das erscheint doch mehr als merkwürdig, für eine psychische Erkrankung nur 1. Tag AU.

Nach meiner Auffassung muß man hier den HA zur genaueren Aufklärung einbeziehen, denn erstmals lag eine AU vom 06.01.-16.01.2015 mit dem Diagnoseschlüssel M54.2 (Rückenschmerzen) vor, welcher sich letztenendes ja bis zum Ende durchzieht, welcher unter anderem dann durch F45.xx (somatoforme Störungen) begleitet wird. Hierzu möchte ich anmerken, daß bei mir seit meiner BU-Verrentung in 1998 auch M54.xx und F45.xx ständig in den Diagnosen aufgeführt wird.

Es wäre demzufloge äußerst wichtig, ob der AU schreibende Arzt diese Diagnosen bei den AU´s als erst Diagnose angegeben hat und im weiteren Verlauf der AU dann auch noch F33.xx etc. hinzugetreten sind, oder ob diese eine eigenständige Diagnose mit auslösender AU waren, was ich mal weniger glaube.

In dem Schreiben der Barmer mit den diversen AU und Diagnoseschlüssel erscheint mir eher M54.2 vom 06.01.2015 eher mal die Basis darzustellen.

Danach ergäbe sich dann eine erste Blockfrist mit M54.2 AU vom 06.01.2015-16.01.2015 und weiter

M54.2 vom 02.03.2015 - 27.03.2015
M54.83 vom 05.02.2016 - 18.07.2016
M54.10 vom 13.02.2017 - 12.08.2018

dazu beachte man auch mal die KH-Aufenthalte vom
F33.2/F45.0/M54.1 vom 16.02.2017 - 16.02.2017
F33.2/F45.0/M54.1 vom 17.02.2017 - 28.04.2017
wo sich die Frage stellt, war es hier wegen der Depressionen oder auch wieder wegen der Rückenschmerzen, wobei man wohl F45.0 eher als zu den Rückenschmerzen zuordnen kann (somatoforme Störungen).

Eine sehr wichtige Frage, denn mein Schmerztherapeut sagte mir bereits 2007 das viele Patienten wegen der massiven Schmerzen (Chronifizierungsstadium III nach Gerbershagen so wie bei mir) ohne weiteres im laufe der Jahre an Depressionen erkranken, was dann wiederum von vielen Ärzten allzugerne mit somatoforme Störungen (F45.xx) diagnostiziert wird.

Kleines Beispiel aus meiner Erfahrung: Ich mußte 2006 mal wieder zur MdK Begutachtung, da sagte der dort begutachtende Dipl. mediziner er verstünde überhaupt nicht weshalb ich mich schriftlich an den Vorstand der KK wenden würde - was das solle -, weiterhin meinte er meine Probleme wären eher psychischer Art, weshalb ich unbedingt ein Psychiater eingeschaltet werden solle. Der Witz dabei, ich hab ein Gerichtsgutachten welches meine kaputte Wirbelsäule, die verkalkten Schultergelenke etc. anhand von Röntgen/C´t-Bilder eindeutig belegt (ja warum bekam ich 1998 wohl die BU-Rente). Für den Herrn waren meine Schmerzen reine Einbildung, ha ha ich kam kurz zuvor erst aus einer stationären Schmerztherapie wo ich auf BTM (Oxicodon) eingestellt wurde mit anschließender Reha aus der ich oh Wunder wieder einmal AU entlassen wurde.

Da sieht man, wie schnell man von "kompetenten" Ärzten auftragsgemäß abgestempelt wird.


Ich bleibe dabei, so wie sich das damalige Schreiben der Barmer für mich nach aktuellem Kenntnisstand ließt, wäre hier ein Beginn der ersten Blockfrist auf den 06.01.2015 zu setzen, immer vorausgesetzt, die ausgewiesenen Diagnosen beziehen sich als Folgediagnosen auf M54.xx, womit dann vom 06.01.2015 bis 05.01.2018 die erste Blockfrist wäre und ab dem 06.01.2018 die nur zweite folgen würde.


Grüße saurbier
 
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Kerstin_K

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#63
Hallo Surbier,

da brauche ich den Hausarzt nicht.

Das Ding ist bei meiner Bekannten, dass Fibromyalgier wohl schon in der Türkei diagnostiziert wurde, lange bevor sie nach Deutschland gekommen ist.

Darauf basieren wohl die M Dagnosen auch irgendwie. es kann aber auch sein, dass das teilweise psychosoatisch bedingt ist. Der ausarzt hat sie seit 2014/15 zu allen möglichen Fachärzten geschickt, Orthopäde, Gastroenterologe, Kardioaloge...Jeder hat irgendwas gefunden, was aber nicht unbedingt eine AU auslöste. Oft hat sie auch einfach weitergearbeitet, obwohl es ihr nicht gut ging. Ichhabe den schleichenden Prozess der Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes live mitbekommen, weil sie in der zeit als Haushaltshilfe 1-2x in der Woche bei mir tätig war. Auch gab es in dieser Zeit wohl schon die ersten von insgesamt 7 Selbstmordversuchen. Ob die ganzen diffusen Symptome, die sie hatte ganz oder teilweise psychosmoatisch bedingt waren und sind, kann keiner mit Sicherheit sagen. Das werden einfach Wechselwirkungen sein, die sich gegenseitig verstärken.

Der Krankenhausaufenthalt 2016 war in einer psychatrischen Tagesklinik nach einem Selbstmordversuch mit Krankenhausaufenthalt während eines Familienbesuches in der Türkei. Der Ursprung ihrer psychischen Probleme reicht wit zurück. Da gab es schwere Probleme in ihrer Kindheit und später ist sie dann als Kurdin wohl in der Türkei gefoltert worden, weshalb sie nac Deutschland geflohen ist.

Ich bleibe dabei, so wie sich das damalige Schreiben der Barmer für mich nach aktuellem Kenntnisstand ließt, wäre hier ein Beginn der ersten Blockfrist auf den 06.01.2015 zu setzen, immer vorausgesetzt, die ausgewiesenen Diagnosen beziehen sich als Folgediagnosen auf M54.xx, womit dann vom 06.01.2015 bis 05.01.2018 die erste Blockfrist wäre und ab dem 06.01.2018 die nur zweite folgen würde.
Genau so werde ich das der KK mitteilen. Und das jetzt sejr schnell, setze mich da heute Abend dran. denn wenn das Ding im Widerspruchsausschuss ist, sinken unsere Cahancen und ihc habe ehrlich gesagt wenig Lust, noch eine Klage mit meinen Freunden durchzuziehen. DAs wird mir dann wirklich zuviel.
 

Kerstin_K

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#64
Hbe jetzt folgendes geschrieben:

Sehr geehrte Damen und Herren,
bei Ihrer Festlegung des Aussteuerungsdatum stellen sie alleine auf die psychische Erkrankung ab. Dabei haben sie nicht berücksichtigt, dass bereits ab dem 06.01.2015 eine Krankschreibung wegen Rückenbeschwerden erfolgte.
Die erste Blockfrist lieg also vom 06.01.2015 bis zum 05.01.2018. die 2. Blockfrist begann 06.01.2018 und somit ist der Krankengeld Anspruch noch nicht ausgeschöpft.
Ich fordere sie nochmals auf, die Krankengeldzahlung unverzüglich wieder aufzunehmen und das ausstehende Krankengeld für sie Zeit seit dem 13.08.2018 unverzüglich auszuzahlen.
Die Zahlungseinstellung war von Anfang an rechtswidrig, da der Widerspruch nach §86a SGG aufschiebende Wirkung entfaltet.
Das geht heute (Freitg) noch raus.
 

Machts Sinn

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#65
.
Pardon Kerstin,

aber aus dem Text wird nicht deutlich,
weshalb es auf die AU wegen Rücken-
beschwerden ankommen sollte, wenn
auf die psychische Erkrankung abge-
stellt wird oder warum es allein auf
"Rücken" ankommt.
 

Kerstin_K

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#66
Wenn du einen besseren Vorschlag hast, dann her damit.
[>Posted via Mobile Device<]
 

Bertolino

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#68
Hallo, Kerstin,

das läuft aus meiner Sicht auf eine Klage hinaus, wenn du die behauptete Rechtswidrigkeit beweisen willst. Warum sollte die KK von ihrer Behauptung "eindeutige Rechtslage" abweichen? Dein Schreiben an die KK beruht zunächst auf Behauptungen (wenn auch durchaus nachvollziehbar), aber die Begründung fehlt. Übrigens, und das halte ich für bedeutsam, auch die KK liefert keine Begründung. Lies dir die Ausführungen der KK nochmal in Ruhe durch. "Die Blockfrist ist wie folgt zu bilden..." Behauptet wer, und wo steht das gesetzlich geschrieben, dass dem so ist?

Aufgabe der Widerspruchstelle ist es nicht, Entscheidungen zu fällen, sondern "Empfehlungen" zu geben - an die sich die SB wahrscheinlich grundsätzlich halten. Einzig entscheidend ist der Verwaltungsakt und das geltende Recht mit den auslösenden Folgen, nicht die Meinung der Widerspruchstelle und auch nicht die Meinung der SB. (Bei mir kam seinerzeit der Verwaltungsakt einige Zeit vor der Stellungnahme der Widerspruchstelle:doh:, das lässt schon tief blicken.)


Fordere die KK auf, dass deine Einwände ebenso an die Widerspruchstelle weitergeleitet werden und lass dir von der KK bestätigen, dass dein Schreiben an die Widerspruchstelle geht. (Falls dein Schreiben schon raus ist, kannst du das doch nachreichen.) Denn wenn die Widerspruchstelle eine Empfehlung einzig auf Grundlage der Aussagen der KK gibt, dann ist tatsächlich "eindeutig", was da herauskommt. Vielleicht ist das noch eine Möglichkeit, die Meinung der Widerspruchstelle zu beeinflussen - und damit letztlich den Verwaltungsakt.

Wenn der Arzt deiner Behauptung folgt, kann er in einem ärztlichen Attest eben diese Behauptung auch begründen. Weise die KK darauf hin, dass du das ärztliche Attest nachreichst.

Gruß
Bertolino
 

Kerstin_K

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#69
Hallo zusammen,

das Schreiben wurde leider heute früh um 8 schon bei der KK abgegeben usamen mit der neuen AUB, sie hatte heute um 7 schon Arzttermin.

Ausnahmsweise wwren meien Schützlinge mal blitzschnell, nachdem ich den Comouter dort wieder zum Laufen gebraacht habe.

Ich lasse das jetzt erstmal laufen. Ich schaffe das im Moment nicht mehr, da noch nachzufassen. Irgendwo sind auch bei mir mal Grenzen.
 

Caye

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#70
Aus rein medizinischer Sicht finde ich die Abstellung gerade der Diagnosen Anpassungsstörung und PTBS auf die Rückenschmerzen schwierig. Wäre eigentlich eher andersrum. Aber da die KK willkürlich agiert, würd ich das im Gegenzug auch erstmal genauso versuchen. :wink:

Andersherum wäre es für mich sinniger: PTBS und Fibromyalgie waren da, die haben Rückenschmerzen gemacht und einen Haufen andere Dinge. Die beiden Diagnosen gibts aber auch schon seit Jahren und deswegen war dein Schützling auch schon lange vor 2015 sicherlich immer mal wieder krank. Da eine Blockfrist zu finden wäre der reine Wahnsinn.

Wenn ihr da noch irgendwelche Anhaltspunkte ausgraben könntet, kann man die der KK dann evtl. im weiteren Verlauf noch vor die Nase setzen, in der Hoffnung, dass die KK einsieht, dass dieser Streit ein riesengroßes Fass ohne Boden ist und es für sie billiger und einfacher wäre, noch ein Jahr KG zu zahlen anstatt sich drei Jahre drum zu streiten, ohne dass irgendwer weiß, was rauskommt.
 

Kerstin_K

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#71
Zu der Fibro weiss ich nur, dass die irgendwann in der Türkei diegnostiziert worden sien soll, Unterlagen dazu glaube ich nicht, dass es die gibt. Da sind allerdingas noch ca. 2 Tüten voll, an die sie keinen ranlässt, nichtmal ihren Ehemann. Da kommt immer nur "Das sind meine Papiere."

Ic denke nicht, dass si vor 2015 schonmal des wegen kranjgeschriben war.

Auf dem AUD Beleg standen nur von 2011 noch ein paar Zeiten, aber das brauch ihc gar nicht nachzusehen, das war rund um die Geburt des Sohnes, Kaiserschnitt. Danach war die ja drei Jahre in Erziehungsurlaub und hat erst im September 2014 wieder angefangen zu arbeiten, als Sohnemann kurz vor seinem dritten Geburtstag in den Kindergarten kam. Von daher ist es für mich nachvollziehbar, dass es von Ende 2011 bis Ende 2014 keine AU-Zeiten gab.

Laut AUD Beleg gin es ja dann Ende 2015 los und auch das ist nach mener beobachtung durchaus nachvollziehbar. Beschwerden waren wohl da, aber sie hat sich halt lange nicht krankschreiben lassen.

Also insgesamt wird der AUD-Beleg der KK wohl stimmen, nur haben die da zeiträume zusammengefasst und so einiges verschleiert. Und die Durchschläge der AU-Bescheinigungen hat sie ja leider bis Anfang 2018 in den Müll geworfen.
 

Kerstin_K

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#72
So, am 12. Januar wären es drei Monate, dass wir absolut nichts mehr in dieser Sache von der KK gehört haben.

Langsam wird es Zeit für eine Untätigkeitsklage. Ich dachte so an sen 12. Januar, dann sind sind unserem letzten Schreiben volle drei Monate um, der Widerspruchsausschuss der BARMER dürfte wohl inzwischen auch mal getagt haben.

Die UTK ost kein Problem, die habe ich in einer halben Stunde fertig, da habe ich schon Übung drin. Mir macht mehr das Bauchschmerzen, was danach kommt.

Ich bin nur irgendwie hin- und hergerissen. Due Familie hat keine Rechtschutzversicherung. Das heisst, wenn der Widerspruch nicht durchgeht und geklagt werden muss, sind sie auf sich alleine gestellt. Das packen sie sicher nicht. schon alleine sprachlich. Was Schriftsätze und Stellungnahmen an das Gericht betrifft, das kann ich übernehmen. Haarig wird es halt mit einem Verhandlungstermin.

Es ist auch schwer abzuschätzen, ob der Aufwand lohnt. Es steht ja jetzt auch der EM-Rentenantrag an. Die Rehaklinik hat empfohlen, diesen zu stellen. Wenn die EM Rente bewilligt wird, dann wahrscheinlich rückwirkend und dann wir eh ein grosser Teil des Krankengeldes mit der Rentennahzahlung verrrechnet. Andreresiets weiss man auch nicht, wie lange das Rentenverfahren dauert und da sie Anang März 50 wird, sind hier zu dem längeren Krankengeld zusätzlich auch noch drei Monate länger ALG I drin. Es geht also schon um einen Batzen Geld.

Den EM Rentenantrag werden wir voraussichtlich stellen, wenn der Abschlussbericht aus der Reha da ist. Ich möchte damt nicjt unbedingt wrten, bis die AfA dazu auffordert. In der Reha Klinik meinten sie zwar, sie soll damit zum VDK oder SOVD gehen, aber zumindest vom VDK hier in Hannover weiss ich, dass die nicht vuel Ahnung haben. Einem Bekannten von mir haben sie erzählt, ein Antrag auf Schwerbehinderung sei Grundvoraussetzung für eine EM-Rente. Och nö, den sEM Rentenantrag kriegen wir auch ohne die hin. Ichhbe mi die Fprmulae zwar noch nicht angesehen, aber davor habe ich keine Angst.

Was meint ihr, UTK oder laufen lassen?
 

Caye

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#73
Du kannst ja erstmal eine Entscheidung bei der KK anmahnen und mit der UTK drohen. Vielleicht reicht das ja, die mal auf Trab zu kriegen.
 

Kerstin_K

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#74
Nö, das bringt nichts. Die haben bisher alles verschleppt, jedes Formlar, dass sie ausfüllen sollten. Wenn, dann geht das in 2 Wochen gleich als Klage raus. Die ist aic wie gesagt gar nicht das Problem.
 

Caye

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464
#75
Na ja, dann mach das halt. Die Sachlage ist doch sowieso im Widerspruch erschöpfend beschrieben.
Selbst wenn es dann ne Ablehnung gibt und anschließend ne "richtige" Klage, gibt es dazu doch eh nicht viel mehr zu sagen, also nicht viel Arbeit für dich.
 

Kerstin_K

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#76
Du gehst also davon aus, dass bei eirKlage nach dem Woderspruchsbescheid diese ohne Verhanlugstermin durchgeführt wird? Da bin ich mir gar nicht sicher.
 

saurbier

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#77
Hallo Kerstin_K,

du solltest auch nicht vergessen, man kann beim Sozialgericht durchaus auf eine mündliche Verhandlung verzichten, die ist nicht zwingend.

Hab ich auch schon mal vor Jahren gemacht, allerdings muß die Gegenseite dem dann zustimmen. Einen Richter würde sowas garantiert erfreuen, kann er dann doch in seinem Kämmerlein das Urteil finden.

Ich frag mich auch warum unbedingt die UTK, setzt der KK doch eine letzte Frist nach der du gleich in die Leistungsklage gehst. Zeit hatte die KK jetzt doch eh ausreichend.

Einen guten Rutsch und alles gute fürs neue neue Jahr.


Grüße saurbier
 

Kerstin_K

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#78
Naja, bei einer ITK kann man ja nicicht viel falsch machen und ic möchte die auch ein bischen als Übungsfeld für die Familie nutzen, damit sie mit dem Gepflogenheiten im gerichtlichen Schriftverkehr vertraut werden. So diese Sachen, dass alles zweifach eingereicht werden muss zum Beispiel.

Obwohl sie schon so lange in Deitschland sind, wissen sie so vieles nicht, was ür uns selbstverständlich ist. Ich stane da immerwider, wie man so jahrelang durchs Leben kommen kann.
 

saurbier

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#79
Hallo Kerstin_K,

nun gut, daß bleibt dir ja überlassen, ich wollte lediglich einen weiteren Tipp geben, denn nicht immer muß man auch das komplette Zenober der gerichtlichen Verfahrenswege durchziehen. Da gäbe es auch Beschleunigungsmöglichkeiten sofern sich die Parteien einig sind.

Aber bitte bedenke unbedingt, wenn du die Leute bei Gericht unterstützen möchtest - dich nicht zu sehr offen einzubringen - wenn du nicht Juristin bist bzw. auf andere Weise eine Erlaubnis vorliegt. Sowas kann leider schnell nach hinten losgehen, was man mir auch einmal anhängen wollte (Rechtsberatungsgesetz).

Obwohl sie schon so lange in Deitschland sind, wissen sie so vieles nicht, was ür uns selbstverständlich ist. Ich stane da immerwider, wie man so jahrelang durchs Leben kommen kann.
Kerstin - da kann man manchmal nur staunen. Da fahren Menschen ein Lebenlang ohne Führerschein (ja sogar 40t), andere zocken das Amt ab und wieder andere schaffen es tatsächlich sich ein lebenlang mit staatlicher Hilfe durchs Leben zu kommen (in meinem Bekanntenkreis ist z.B. so ein Fall wo produktive Arbeit ein Fremdwort ist und das obwohl keine körperlich Behinderung vorliegt - er sagt offen das er keinen Bock hat für Mindestlohn zu arbeiten, haha).


Grüße saurbier
 

Kerstin_K

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#80
Bei meiner Pflegefamilie ist es so, dass die sich all die Jahre ohne Unterstützung durchgeschlagen haben. Da hat es sicher Zeiten gegeben, wo sie zum Beispiel Anspruch auf Wohngeld gehabt hätten, aber da sie das nicht wussten.... Da war auch niemand, der einfach mal einen gescheiten Brief geschrieben hätte und so wurde alles mit viel Aufwand sehr umständlich irgendwie geregelt. Ich habe da Schriftverkehr gesehen, den irgendwelche angeblich Deutsche verfasst haben sollen und ich habe mich ernsthaft gefragt, welche Sprache das sein sollte.

Ich habe ja noch viel mehr erledigt als das, was ich hier im Forum offengelegt habe. Das meiste war mit einem Brief oder einer Mail erledigt, aber bei den vielen Baustellen laeppert sich das halt zusammen, zumal es teilweise mühsam war, erstmal zu verstehen, was gelaufen ist und was jetzt das Problem ist. Ausserdem achte ich immer darauf, daß zumindest einer von den beiden versteht, wie wir das Problem jetzt angehen.

Schließlich steht unter allem immer deren Unterschrift, dann muessen sie auch dahinter stehen. Mein Name taucht nirgends auf, ich bringe nur alles nur sprachlich und formal in Form, mein Name taucht aber nirgends auf.

Und genauso wuerde ich eben den Schriftverkehr mit dem Gericht übernehmen, aber dort niemals persönlich auftreten, das schaffe ich auch zeitlich kaum, ich mache das ja alles neben meinem Vollzeit-Job.
 

saurbier

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#81
Nun Hut ab für dein soziales Engagement, aber du weißt ja - der Teufel steckt im Detail -.

Schriftverkehr für andere fürs Gericht ist immer so eine Sache, vor allem sollte es auch noch zu einer Verhandlung kommen. Richter neigen ja dazu mitunter nachzufragen und - nichts für ungut - aber wer sich bisher immer so durchs leben geschlagen hat, na ob der bei Fragen eines Richters immer auf alles achtet!

Bitte missversteh mich jetzt nicht, aber ich habs in diversen Verhandlungen (vor Beginn meiner Sache im Sitzungssaal) oft genug erlebt, daß alleine die Schriftsätze manchen Richter schon irretiert haben. Man kennt das ja aus dem Leben, wenn das Erscheinungsbild nicht so ganz mit dem von dieser Person geschrieben irgendwie nicht so zusammen zu passen scheint. Ich bin da mit meinem Freund auch knapp rausgekommen, dank seiner dreisten Kla.... .

Ein gutes neues Jahr auch dir.

Gruß saurbier
 

Kerstin_K

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#82
Genau das ist einer der Gründe, weshalb mir das, was nach einer UTK kommen könnte Sorgen bereitet.
 

saurbier

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#83
Genau das war meine Intention, denn wenn du da eine gute schriftliche Klagebegründung hinlegst und die Leute dann in einer mündlichen Verhandlung auch nur den Eindruck erwecken nicht alles zu verstehen, dann ... oh weh.


Grüße saurbier
 

Kerstin_K

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#84
Mal sehen, ich muss das mit den beiden durchstreifen. Vielleicht lassen wir das auch erstmal laufen und stellen erst den Rentenantrag. Je nachdem, was sich da ergibt, kann man vielleicht eher einschätzen, ob es noch Sinn macht, den Kampf gegen die KK weiterzuführen.
 

Kerstin_K

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#85
WIr haben beschlossen, die UTK erstmal zurückzustellen. ZUr Zeit gibt es zu viele offene Baustellen und besonders der Famileienvater, an dem derzeit alles hängt, ist am Amschlag. Vor Weihnachten hatte se Fmielie ja auh noch einen Unfall wegen dem sie jetzt beim anwaltsein, im November wr ein Baum von öffentlichem Grund auf ihr Schrebergartenhäuschen gestürzt, dise Woche, kein Internet, weil eine Tarifumstellung beim selben Provider natürlich nicht geklappt hat, Bei ihm Stress auf der Arbeit, weil der arbeitgeber eine Bonuszahlung streichen will, was für ihn 500 EUR butto weniger im Monat bedeuten würde, ihr Arzt kapiert nicht, was APP, weiss nicht, was ein Medikamentenplan ist ist und findet Rehasport jetzt noch nicht sinnvoll.....Und das ganze abgewürzt mit Nachtschicht. Da muss nicht auch noch eine Klage obendrauf, das machen wir, wenn es etwas ruhiger geworden ist und einiger der derzeitigen Baustellen geschlossen sind.
 
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