AOK schreibt mich gesund!

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iFlo

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Hallo zusammen,

ich hoffe das ich dieses Thema auch am richtigen Ort eröffne, kenne mich hier noch nicht so aus.


Ich schilder mahl die Situation:

Ich arbeite als Kellner in einen Hotel, bin dort jedoch seit dem 13.2 diesen Jahres, auf Grund einer Sehnenseidenentzündung krank geschrieben.
Nach 5 Wochen Krankschreibung habe ich es wider probiert zu Arbeiten, hab diesen Versuch jedoch nach 5 Tagen erneut abbrechen müssen. Wegen weiterhin und wider stärkeren Schmerzen lies ich mich erneut Krankschreiben.
Wie üblich bezog ich dann nach der 6 Woche von der AOK Krankengeld.
Hatte regelmäßig Arzttermine und auch eine Kernspintuntersuchung, bekamm auch von den Ärzten die Bescheinigung für die Krankengeldzahlung.

So behielt ich das dann auch bei und versuchte mich auch um eine Umschulung zu bemühen.
Da mein jetziger Job evtl. zumindest im jetzigen Maße nicht mehr, für mich machbar ist.

Soweit so gut.
Jetzt erhielt ich heute ein schönes Schreiben von der AOK (Ende der Arbeitsunfähigkeit), in dem ich darauf hingewiesen werde, das ich ab heute nicht mehr krank bin.
Das die AOK mit der Prüfung der medizinischen Unterlagen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung rechtfertigt.

Was mach ich jetzt?

Muss ich ab heute eigentlich wider Arbeiten?
Das ich übrigens auf keinen Fall kann!

Muss ich mich trotz dessen weiter Krankschreiben lassen?
Hab ich eine Chance den möglichen Widerspruch geltend zu machen?


Kurz und knapp, WAS MACH ICH JETZT!
Bin gerade am verzweifeln, weiß nicht in wie fern ich Handeln kann, oder auch muss.

Schon mal vielen Dank im voraus
Mit freundlichen Grüßen
Flo
 

Anna B.

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Hallo,

na, da haben sie ja mal wieder zugeschlagen...

setze dich umgehend mit deinen beh. Ärzten in VErbindung, und schildere denen die "plötzliche Arbeitsfähigkeit"...

wenn sie einen Ar... in der Hose haben, dann werden sie dir genau mitteilen, ob du nach deren Meinung noch weiter au bist oder nicht...
wenn sie dich unterstützen wollen, müssen sie einen Widerspruch gegen die Beurteilung durch das Aktengutachten des MDK einlegen..

auch du solltest einen schriftlichen Widerspruch an deine KK senden..aber zuvor unterhalte dich mit deinem Doc..

desweiteren weise ich noch auf das Forum.

Krankenkassen und Krankenversicherung - Krankenkassenforum

hin, dort die Abteilung: Krankengeld..

du wirst dort etliche Fälle finden und kannst dort sehr gut recherchieren, wie du am besten nun gegen diese Einstellung der Leistung bzw. gegen diese plötzlich Fernheilung vorgehen kannst...
 
J

James Bond 07

Gast
Guten Tag @iFlo,

eine Sehenenscheidentzündung hatte ich auch schon und bei mir dauerte sie 6 Monate.

Wie war denn die US beim MdK was wurde da alles durchgeführt?


Fordere von Deiner KK den Befund vom MdK ohne ihn kannst Du Dich schlechthin wehren.
 

iFlo

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Vielen Dank für die schnellen Antworten.

Jetzt wirds amüsant (traurig):
Mit meinen behandelnden Arzt, kann ich mich gerade nicht in Verbindung setzen.
Da natürlich wies der Zufall will, ausgerechnet jetzt im Urlaub ist. Hab jetzt bei einen anderen mir bekannten Ortophäden einen Termin vereinbart, der jedoch erst am kommenden Freitag ist. Was in dieser Sache wohl etwas spät ist. Jedoch hab ich laut AOK einen Monat für den Widerspruch zeit.

Also soll ich selbst auf jeden Fall, schnellst möglich Widerspruch einreichen? Und mir am Freitag, in so fern das möglich ist denn Arzt ins Bot holen?

Was die Untersuchung des Medizinischen Dienst der Krankenkasse angeht. Also ich selbst hatte bei niemanden eine Untersuchung, (er, sie, es) bezieht sich lediglich auf die Auswertung der vorliegenden Befunde.

Was ich soeben auch noch bei einen Telefonat mit der AOK erfahren habe. Hat mich mein (bis jetzt) Ortophäde, angeblich im Mai schon gesund geschrieben. Was absoluter Blödsinn ist, da ich nach meinen empfinden definitiv noch nicht gesund bin.
Und bin bei einen anderen Arzt ja auch nach wie vor in Behandlung bin.

Was mach ich jetzt?
Danke
Flo
 
E

ExitUser

Gast
ich denke du wirst ohne ein gegen gutachten nicht drumrum kommen
ohne RA hast du keine Chance

der MDK hat nach Aktenlage begutachtet und die AU aufgehoben warum auch immer
ohne fachjuristen kommst du gegen den MDK und seine gutachten nicht an

ist ein langer Prozess
du kannst nur noch immer wieder AU schreiben lassen und klage erheben
 

ZynHH

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Hat mich mein (bis jetzt) Ortophäde, angeblich im Mai schon gesund geschrieben. Was absoluter Blödsinn ist, da ich nach meinen empfinden definitiv noch nicht gesund bin.
Und bin bei einen anderen Arzt ja auch nach wie vor in Behandlung bin.

Welcher Arzt hat denn deine Zahlscheine unterschrieben?

Der Orthopäde oder der andere Arzt bei dem du noch in Behandlung bist?

Wie schreibt ein Arzt denn wieder Gesund? Noch nie gehört.

Warst du die ganze Zeit ununterbrochen Krank geschrieben wegen ein und der gleichen Sache?
 
M

Minimina

Gast

Was ist mit Antrag auf Aufschiebende Wirkung beim SG, nachdem sofort Widerspruch bei der KK eingelegt wurde?

Ich würde entweder sofort zu einem anderen Arzt gehen und mich erneut krank schreiben lassen, oder alternativ 1 Tag zum Job, dort dirkekt 3 volle Tablette mit Geschirr fallen lassen und dann zum Arzt...

Ggf. zusätzlich zum Widerpruch sofort Alg II beantragen, da Bedürfigkeit (kein Lohn und kein Krankengeld) und dann soll der ÄD vom JC eine Gutachten machen. Solange besteht Anspruch auf Leistung mEA.

LG
 
M

Minimina

Gast
Bewilligung von Krankengeld ist kein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung



SV-LEX: 25. KW: Einstellung der Krankengeldzahlung

Soweit ich lesen kann in Deinm Link, geht es um den Ablauf der Bewilligung ohne Aufhebungsbescheid, d.h. der Arzt hat vom xx.-yy. krank geschrieben und am yy. läuft die Bewilligung aus.

Beim TE geht es aber um einen Bescheid, dass er nicht mehr krank ist, trotz AU.

Sollte da was anderes gemeint sein in Deinem Link dann erklär das doch bitte und schmeiß nicht einfach einen Link hin.

LG MM
 

hartaber4

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Noch was gefunden für den TE....

Könnte von Nutzen sein...dann wäre oben von mir geschriebenes Makulatur (muss zugeben SGB V ist jetzt nicht mein Gebiet):


Die Zahlung von Krankengeld wird zum Einen in den Fällen beendet, in denen der Versicherte keine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mehr beibringt. Wenn nach Auffassung des behandelnden Arztes die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr fortbesteht, stellt der behandelnde Arzt keine (weitere) Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mehr aus und der Anspruch auf Krankengeld endet mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraumes.

Eines gesonderten Aufhebungsbescheids nach § 48 SGB X bedarf es dann regelmäßig nicht (vgl. BSG, Urt. v. 22.03.2005 – Az. B 1 KR 22/04 R, Rz. 30). Erst wenn nach ggf. vorausgegangener Krankengeldgewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung vorgelegt wird, besteht
für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen eines Krankengeldanspruchs zu prüfen (BSG, a.a.O. Rz. 31).

Anders stellt sich die Rechtslage dar, wenn der Versicherte zwar seine Arbeitsunfähigkeit durch ein ärztliches Attest nachweist, die Krankenkasse aber die Arbeitsunfähigkeit auf der Grundlage eines MDK-Gutachtens in Frage stellt.

Die Einstellung der Krankengeldzahlung ist in diesem Fall lediglich unter Aufhebung der Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß § 48 SGB X möglich.

Die Grundentscheidung der Krankenkasse, Krankengeld zu zahlen, wirkt insoweit fort, wenn die Arbeitsunfähigkeit durch Attest nachgewiesen wird. Diese Bedingung erfüllt der Versicherte mit Einreichen des Attests.

Es bedarf daher einer gesonderten Entscheidung der Kasse, den Grundbescheid aufzuheben.

Bei der Aufhebungsentscheidung sind die für Verwaltungsakte allgemein geltenden Form und Verfahrensvorschriften zu beachten; so bedarf es im Aufhebungsbescheid insbesondere einer vorherigen Anhörung mit einer angemessenen Fristsetzung zur Stellungnahme des Versicherten sowie einer Rechtsbehelfsbelehrung nach § 36 SGB X.

Gegen diesen Bescheid ist ein Widerspruch zulässig. Gemäß § 86a Abs. 1 SGG hat ein solcher Widerspruch aufschiebende Wirkung. Die Krankenkasse ist in diesem Fall verpflichtet, dem Versicherten das Krankengeld bis zum bestandskräftigen Abschluss des Widerspruchsverfahrens fortzuzahlen.

Wird der Widerspruchsbescheid nicht beklagt, tritt Bestandskraft einen Monat nach Zustellung des Widerspruchsbescheids ein. Bis zu diesem Zeitpunkt ist das Krankengeld daher
fortzuzahlen. Erhebt der Versicherte Klage gegen den Widerspruchsbescheid, endet der Zahlungsanspruch des Versicherten gemäß § 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG. Die Krankenkassen haben ihre finanziellen Belastungen, die sich aus der aufschiebenden Wirkung eines unbegründeten Widerspruchs ergeben können, durch die nach § 9 Satz 2 SGB X erforderliche zügige Durchführung des Widerspruchsverfahrens möglichst gering zu halten.



aus:


Bundesversicherungsamt
Friedrich-Ebert-Allee 38
53113 Bonn



An alle bundesunmittelbaren Krankenkassen
nachrichtlich:
- Bundesministerium für Gesundheit
53107 Bonn
- Aufsichtsbehörden der Länder
- GKV – Spitzenverband


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Anhänge

  • BVA Verfahrensfehler bei KG-Zahlungen.pdf
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hartaber4

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Soweit ich lesen kann in Deinm Link, geht es um den Ablauf der Bewilligung ohne Aufhebungsbescheid, d.h. der Arzt hat vom xx.-yy. krank geschrieben und am yy. läuft die Bewilligung aus.

Beim TE geht es aber um einen Bescheid, dass er nicht mehr krank ist, trotz AU.

Sollte da was anderes gemeint sein in Deinem Link dann erklär das doch bitte und schmeiß nicht einfach einen Link hin.

LG MM

mea culpa maxima... ich gebe zu: habe ich nicht gelesen und voreilig geantwortet

Ich klebe mir auch Zettel ans Notebook: Schreibe NIE wieder zum SGB V!!!
 

iFlo

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Erst mal vielen Dank für eure super Infos.

@ZynHH: Bezüglich deiner fragen, also Krank geschrieben hat mich die letzten 1 1/2 Monate mein Hausarzt. Wegen den gesund schreiben, ist laut AOK, das er wohl nicht mehr wusste was er noch tun kann. Um mich zu heilen, oder mir zu helfen. Was natürlich wen das so stimmt schon ein ziemlich starkes Stück ist!
Bis auf 5 Tage die ich nach 5 Wochen versucht habe zu arbeiten, war ich durchgehend Krank geschrieben. Dies wurde dann als folge oder selbe Erkrankung bewertet.
Also ja

@Bushido
Das ist ja auch noch gut zu wissen, das mir die AOK auch noch mein bisher tadelloses Verhältnis zu meinen Arbeitgeber verbockt! Muss schon sagen ist auf jeden Fall sehr förderlich, um bald wider zu arbeiten!
Also setz ich mich morgen sofort mit meinen Arbeitgeber in Verbindung. Und versuche Ihm die Lage zu schildern und kann nur darauf hoffen mit gewisser Unterstützung, oder Verständnis wahr genommen zu werden.


Also aus euren Ratschlägen, kann ich eigentlich nur entnehmen. Das die Chancen einen erfolgreichen Widerspruch durch zu bringen, relative gering sind.

Noch eine Frage bitte:
Rentiert sich der Aufwand und ist sinnvoll.
Oder ist es nur Zeit Verschwendung und unnötig verlorenes Geld, oder auch ein verlorener Arbeitsplatz?

Danke euch
Flo
 
M

Minimina

Gast
Also aus euren Ratschlägen, kann ich eigentlich nur entnehmen. Das die Chancen einen erfolgreichen Widerspruch durch zu bringen, relative gering sind.

Noch eine Frage bitte:
Rentiert sich der Aufwand und ist sinnvoll.
Oder ist es nur Zeit Verschwendung und unnötig verlorenes Geld, oder auch ein verlorener Arbeitsplatz?

Danke euch
Flo

Das würde ich nicht sagen. Aber wie Du schon sagst ist es schon Aufwand. Ich denke hier sind einige die Dir dabei helfen würden.

Die Frage ist halt auch, ob Du arbeiten kannst. Es hat ja keinen Sinn zur Arbeit zu gehen und dann kannst Du gar nicht arbeiten. Das müsste auch Deinem AG klar sein und wenn Du ein gutes Verhältnis hast zu ihm, kann er Deine Schwierigkeiten ja bezeugen, was gut für ein unabhäniges Gutachten wäre.

Verfahrensvorschriften zu beachten; so bedarf es im Aufhebungsbescheid insbesondere einer vorherigen Anhörung mit einer angemessenen Fristsetzung zur Stellungnahme des Versicherten sowie einer Rechtsbehelfsbelehrung nach § 36 SGB X.

Gegen diesen Bescheid ist ein Widerspruch zulässig. Gemäß § 86a Abs. 1 SGG hat ein solcher Widerspruch aufschiebende Wirkung. Die Krankenkasse ist in diesem Fall verpflichtet, dem Versicherten das Krankengeld bis zum bestandskräftigen Abschluss des Widerspruchsverfahrens fortzuzahlen.

Wird der Widerspruchsbescheid nicht beklagt, tritt Bestandskraft einen Monat nach Zustellung des Widerspruchsbescheids ein. Bis zu diesem Zeitpunkt ist das Krankengeld daher
fortzuzahlen. Erhebt der Versicherte Klage gegen den Widerspruchsbescheid, endet der Zahlungsanspruch des Versicherten gemäß § 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG. Die Krankenkassen haben ihre finanziellen Belastungen, die sich aus der aufschiebenden Wirkung eines unbegründeten Widerspruchs ergeben können, durch die nach § 9 Satz 2 SGB X erforderliche zügige Durchführung des Widerspruchsverfahrens möglichst gering zu halten.

Das verstehe ich wiederum so, daß der Widerspruch hier aufschiebende Wirkung hat und nicht extra beim SG beantragt werden muß. Das heißt demnach erstmal Widerspruch mit Begründung keine Anhörung erfolgt und nach Aktenlage falsch entschieden. Forderung einer Begutachtung. Bis dahin ist vielleicht auch der behandelnde Arzt wieder da und kann eine kurze Stellungnahme schreiben.

Solange aufschiebende Wirkung besteht, muss KK auch zahlen.

Was sagen die anderen dazu?

LG MM
 

Machts Sinn

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Hallo,

iFlo hat eingangs geschrieben, dass er "keinesfalls arbeiten kann". Trotzdem dürfte es am "einfachsten" sein, morgen einen Versuch zu unternehmen und wenn die arbeitsvertraglich zugewiesene Tätigkeit nicht möglich ist, umgehend - noch morgen - einen Arzt zu konsultieren und eine neue AUB zu holen.

Was MDK und Krankenkassen da machen, gehört möglicherweise eher in den Bereich des StGB als des SGB. Dasselbe dürfte für die Frage der aufschiebenden Wirkung gelten, denn was das BVA für die bundesunmittelbaren Krankenkassen - wozu die AOK´s nicht zählen - vorgegeben hat, wird von der gesamten GKV ignoriert; die Krankenkassen können bisher der Rückendeckung der Sozialgerichte sicher sein (Beispiel LSG Bayern ...).

Gruß!
Machts Sinn
 

snafu

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Also aus euren Ratschlägen, kann ich eigentlich nur entnehmen. Das die Chancen einen erfolgreichen Widerspruch durch zu bringen, relative gering sind.

Du kannst das 78 Wochen lang durchziehen sofern dein Hausartz und Facharzt mitspielt. Und die Chancen das die Krankenkasse einknickt sind hoch, weil eine Fernbegutachtung durch den MDK beim Sozialgericht nicht so gut ankommt. Und sollte es zu einer Vorladung beim MDK kommen, gehst du dort hin, und wenn dieser Termin mit einem Arzttermin im Konflikt ist, wird die Krankenkasse informiert das dieser Termin dir nicht in den Kram passt.
Bei dieser Gelegenheit ab sofort solltest du mit der Krankenkasse nur noch schriftlich korrespondieren. Unter keinen Umstaenden telefonieren.

Noch eine Frage bitte:
Rentiert sich der Aufwand und ist sinnvoll.
Oder ist es nur Zeit Verschwendung und unnötig verlorenes Geld, oder auch ein verlorener Arbeitsplatz?
Selbstverstaendlich rentiert sich das und sinnvoll ist es auch.

Was du unbedingt beachten musst, deine Krankmeldungen/Auszahlscheine muessen im Datum fortlaufend sein. Es darf keine Unterbrechung z.B. Krankmeldung bis Freitag und die Folgebescheinigung ab dem darauffolgenden Montag auftreten.

Ich empfehle ebenfalls das Krankenkassenforum. Dort sind auch einige Mitarbeiter der Krankenkassen angemeldet und stehen jedem Ratsuchenden zur Seite. In vielen Faellen auch gegen Ihren Broetchengeber. Ich wuerde mich dort anmelden. Bitte sehe es nicht als einen Versuch dich abzuwimmeln. Das wirkliche Fachwissen ist in diesem Krankenkassenforum. Einige 'Helferlein' von hier sind dort ebenfalls angemeldelt und posten regelmaessig.

Krankenkasse faellt in SGB V Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - und damit ins Sozialgerichtsverfahren.
 

hartaber4

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Das ist falsch, weil das Bundesversicherungsamt fälschlicherweise davon ausging, dass es sich um einen VA mit Dauerwirkung handelt. Dem ist aber nicht so, womit wir wieder beim 86b II SGG sind.

Watt nen Chaos....

Hast du eine (möglichst höher-) gerichtliche Entscheidung dazu ?

Beim ersten...ähhh zweiten..... Überlesen bin ich auch zu dem Fazit § 86 b II SGG gekommen... weil laut § 86a II Nr. 3 SGG eben aW entfällt.
 

Machts Sinn

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Die aufschiebende Wirkung hängt davon ab, ob die Krankengeld-Bewilligung ein Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung ist und dies wiederum ist im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung (§ 133 BGB) zu ermitteln.
 

snafu

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Das ist falsch, weil das Bundesversicherungsamt fälschlicherweise davon ausging, dass es sich um einen VA mit Dauerwirkung handelt. Dem ist aber nicht so, womit wir wieder beim 86b II SGG sind.

OT

Das kommt auf den VA an. Wenn diese [un]faehigen ein Schreiben loslassen welches sagt: Wir zahlen Ihnen Krankengeld. Dann ist das m.E. schon ein VA mit Dauerwirkung.
Ich glaube viele Krankenkassen denken das SGB V kann ignoriert werden und SGB I und SGB X keinerlei Gueltigkeit fuer Krankenkassen hat.
 

hartaber4

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Hallo,

iFlo hat eingangs geschrieben, dass er "keinesfalls arbeiten kann". Trotzdem dürfte es am "einfachsten" sein, morgen einen Versuch zu unternehmen und wenn die arbeitsvertraglich zugewiesene Tätigkeit nicht möglich ist, umgehend - noch morgen - einen Arzt zu konsultieren und eine neue AUB zu holen.

Was MDK und Krankenkassen da machen, gehört möglicherweise eher in den Bereich des StGB als des SGB. Dasselbe dürfte für die Frage der aufschiebenden Wirkung gelten, denn was das BVA für die bundesunmittelbaren Krankenkassen - wozu die AOK´s nicht zählen - vorgegeben hat, wird von der gesamten GKV ignoriert; die Krankenkassen können bisher der Rückendeckung der Sozialgerichte sicher sein (Beispiel LSG Bayern ...).

Gruß!
Machts Sinn

Ist der Beitrag in dem Link von dir ?

Krankengeldeinstellung


dort:


Krankengeldeinstellung – Widerspruch – aufschiebende Wirkung

Gelegentlich stellen Krankenkassen die Krankengeldzahlung urplötzlich ein – vielleicht war „nach Aktenlage“ der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beteiligt oder bei Arbeitslosen ist die Folgearbeitsunfähigkeitsbescheinigung statt überschneidend nur nahtlos – also um einen Tag (oder zwei Tage?) zu spät – ausgestellt, womit nicht nur der Krankengeldanspruch, sondern auch das Versicherungsverhältnis endet.

Wer trotzdem weiterhin Krankengeld beansprucht, ist in dieser Situation einigen Strapazen ausgesetzt. Die Notwendigkeit, weiterbestehende Arbeitsunfähigkeit jeweils rechtzeitig feststellen zu lassen und der Krankenkasse fristgemäß nachzuweisen, versteht sich dabei von selbst. Im Übrigen ist in solchen Fällen höchste Eile geboten, nicht nur mit dem Ziel, die schnelle Korrektur der Entscheidung zu erreichen; besonders wichtig ist auch, sofort vorsorglich eventuelle Ansprüche auf „Ersatzleistungen“ wie Arbeitslosengeld, Alg II …zu sichern und bis zur Klärung alles zu tun, was zur Anspruchserhaltung erforderlich ist (Meldepflichten, sonstige Obliegenheiten …) – auch wenn der reine Formularkram nach der Meldung / Antragstellung etwas Aufschub duldet. Eventuelle Risiken lassen sich durch Beratung reduzieren; die Leistungsträger sind dazu verpflichtet (§ 14 SGB I).

Falls die Entscheidung der Krankenkasse nicht innerhalb einer Woche korrigiert ist, sollten Betroffene nicht lange überlegen, ob sie rechtliche Hilfestellung in Anspruch nehmen – durch Verbände, Gewerkschaften, Rechtsanwälte, … ggf. über die Rechtschutzversicherung oder die Beratungshilfe mit Beratungsschein vom Amtsgericht.

Wer auf sich selbst gestellt ist, legt umgehend schriftlich oder persönlich zur Niederschrift bei der Krankenkasse Widerspruch ein und fragt, ob das Krankengeld vorläufig weitergezahlt wird. Kann dies nicht verbindlich (schriftlich) zugesagt werden, dürfte sich empfehlen, sofort zusätzlich einen schriftlichen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz beim zuständigen Sozialgericht zu stellen.

Instrumente des einstweiligen Rechtsschutzes sind die aufschiebenden Wirkung und die einstweilige Anordnung, weswegen sinnvoller Weise beides in dieser Reihenfolge, die einstweilige Anordnung per Hilfsantrag, begehrt wird.

Ob der Widerspruch gegen die Einstellung der Krankengeldzahlung aufschiebende Wirkung hat, hängt davon ab, ob die vorausgehende Krankengeldbewilligung ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung ist. Dies wiederum beurteilt sich nach den einzelnen Umständen, insbesondere nach dem Inhalt der Bewilligungsentscheidung (des Verwaltungsaktes).

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes ist die Bewilligung von Krankengeld nicht nur abschnittsweise, sondern ausdrücklich auch auf Dauer denkbar, weshalb ihr Inhalt im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln ist.

Genau hier liegt der rechtlich wunde Punkt. Entweder wird die Vorgabe des BSG zur Auslegung im Einzelfall völlig übergangen oder aber das Auslegungsergebnis ist wesentlich durch die unzutreffende Vorstellung geprägt, dass die Bewilligung von Krankengeld wie zu alten Zeiten des „Schalteraktes“ und der „bescheidlosen Überweisung“ auch heute noch regelmäßig abschnittsweise erfolgt. Die zwischenzeitlichen rechtlichen Änderungen durch das SGB X vor 30 Jahren werden ebenso ausgeblendet wie die Veränderungen durch die EDV mit individuellen schriftlichen Bescheiden.

Nach der Auslegungsregel des § 133 BGB ist der objektive Erklärungswert entscheidend, also maßgebend, wie die Bewilligung aus der Sicht des Adressaten bei objektiver Würdigung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens (Bekanntgabe, Zugang) zu verstehen ist, ob sie nach den ihm bekannten Umständen des materiellen Gehalts der Erklärungen unter Berücksichtigung von Treu und Glauben den äußeren Eindruck eines Dauerverwaltungsaktes erweckt – auch wenn die Krankenkasse dies nicht wollte. Zeitlich später liegende Umstände haben nach höchstrichterlicher Rechtsprechung keinen Einfluss mehr, können aber für die Ermittlung des Auslegungsergebnisses von Bedeutung sein.

Verbleibende Zweifel gehen zum Nachteil der Krankenkasse, denn der Empfänger einer auslegungsbedürftigen Willenserklärung der Verwaltung darf durch etwaige Unklarheiten aus ihrer Sphäre nicht benachteiligt werden. Soll ein Verwaltungsakt nur einstweilig wirken, muss der Adressat Inhalt und Umfang der Vorläufigkeit hinreichend erkennen können.

Die Krankengeldbewilligungs-Praxis der rund 135 Krankenkassen kennt unterschiedliche Verfahrensweisen. Durch die Hinweise auf die Rechtslage mit Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes vom 12.11.2010 sind die verfahrensrechtlichen Unsicherheiten und ihre negativen Folgen noch größer geworden. Die meisten Krankenkassen halten sich nicht an die Vorgaben dieser Rechtsaufsichtsbehörde. Das liegt auch an der Rückendeckung ihrer Interessenvertretung durch den GKV-Spitzenverband und dessen Niederschrift über die Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 27./28. Juni 2011 in Berlin zu TOP 3, § 44 SGB V – Krankengeld, die auf Seite 20 statt von Verwaltungsakten mit Dauerwirkung ungeprüft von der abschnittsweisen Gewährung von Krankengeld ausgeht.

Umso mehr ist es erforderlich, bei der Auslegung im Einzelfall tatsächlich den Einzelfall genau zu betrachten und zu bewerten, anstatt sich mit Uralt-Formulierungen aus der Rechtsprechung des BSG (mit Urteilen vom 16.09.1986, 3 RK 37/85, und vom 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R) zu begnügen. Denn eines ist nach dem klarstellenden Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes vom 13.03.2012 (II 2 – 5123.5 – 823/200
– wohl auch für die Sozialgerichtsbarkeit – eindeutig:

Krankengeld-Bewilligungen durch unbefristeten Dauerverwaltungsakt können nicht durch (formlose) Zahlungseinstellungen beendet werden, sondern bedürfen der (förmlichen) Aufhebung nach § 48 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X), wenn Krankenkassen trotz weiterer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kein Krankengeld mehr zahlen (wollen).
 

hartaber4

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nachrichtlich:
Startseite - www.bundesversicherungsamt.de
BEARBEITER(IN)
Herr Krebs
Bundesministerium für Gesundheit
Aufsichtsbehörden der Länder
DATUM
16. März 2012

__
__
GKV – Spitzenverband
II 2 – 5123.5 – 823/2008 (bei Antwort bitte angeben)
AZ
Gesetzliche Krankenversicherung – Krankengeld -
hier: Unser Rundschreiben vom 12. November 2010 zum Verfahren bei der Einstellung von Krankengeldzahlungen durch die Krankenkassen
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit Rundschreiben vom 12. November 2010 (Az.: II 2 – 5123.5 – 823/2008) haben wir unse-re Rechtsauffassung zum Verfahren bei der Einstellung von Krankengeldzahlungen darge-legt. Insbesondere haben wir die sich ergebenden Rechtsfolgen bei der Beendigung der Krankengeldzahlung für den Fall aufgeführt, dass Krankenkassen die Bewilligung des Kran-kengeldes durch eine Grundentscheidung treffen. Wird eine vom Versicherten durch ein ärzt-liches Attest nachgewiesene Arbeitsunfähigkeit von der Krankenkasse auf der Grundlage eines MDK-Gutachtens in Frage gestellt, ist die Einstellung der Krankengeldzahlung sodann lediglich unter Aufhebung der Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß § 48 SGB X möglich.
Unsere Ausführungen möchten wir insbesondere im Hinblick auf zwischenzeitlich ergangene Rechtsprechung (z. B. Beschluss des Bayerischen LSG vom 17. Juni 2011 [Az. L 4 KR 76/11 B ER]) sowie das Besprechungsergebnis des GKV-Spitzenverbandes in der Fachkon-ferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 4./.5. April 2011 wie folgt ergänzen:
Die Entscheidung über den Anspruch auf Krankengeld hat die Krankenkasse durch Verwaltungsakt zu treffen.


Dabei kann die Bewilligung von Krankengeld u. E. auch durch eine Grundentscheidung in der Form eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung erfolgen. Die Auszahlung des Kranken-geldes für den in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in Bezug genommenen Zeitraum stellt dann darüber hinaus einen weiteren Verwaltungsakt über eine abschnittsweise Bewilli-gung von Krankengeld dar (s. hierzu Ziff. I im o.g. Rundschreiben).

Die vorstehenden Ausführungen in unserem Rundschreiben sind jedoch nicht als abschließend zu verstehen.

Das Bundesversicherungsamt hält es rechtlich für zulässig, wenn die Krankenkasse eine Entscheidung über die Krankengeldbewilligung trifft, die sich von vorne herein jeweils nur auf die Dauer der vom Arzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit erstreckt. Bei einer solchen Verwaltungspraxis liegt allein ein Verwaltungsakt über die zeitlich befristete Bewilligung von Kran-kengeld vor. Das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krankengeldes ist für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen. Wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt, endet der Anspruch auf Krankengeld mit Ab-lauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraumes. Eines Aufhebungsbescheides nach § 48 SGB X bedarf es in diesen Fällen nicht (vgl. ständige Rechtsprechung des Bun-dessozialgerichts, Urteil vom 22. März 2005, B 1 KR 22/04 R, m. w. N.). Ein Widerspruch gegen die Beendigung des Krankengeldes bzw. gegen eine abgelehnte (Weiter-)Bewilligung von Krankengeld hat dann keine aufschiebende Wirkung nach § 86a Abs. 1 SGG.
Welche Rechtswirkung ein Widerspruch in den zuvor genannten Fällen entfaltet, hängt daher von der Gestaltung des Bescheides durch die Krankenkasse im Einzelfall ab.
Wir bitten um Beachtung.

Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
gez. Beckschäfer
 

hartaber4

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Die aW entfällt nur bei "Anfechtungsklagen" nicht aber bei Widersprüchen.

Stimmt...aber das Leck kann die KK ja ratzfatz mit einem ablehnenden Widerspruchsbescheid dichtmachen....dann ja Anfechtungsklage.... und dann s.o.

Das leidige Thema Verwaltungsakt mit Dauerwirkung wäre ja auch noch zu beachten.....ja/nein/vielleicht... so richtig klar ist das nicht.
 
M

Minimina

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@iFloh:

Könntest Du das Schreiben von der KK bzw. MDK hier einstellen, um abzuwägen ob es sich um einen Verwaltungsakt handeln könnte?

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