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Härtefallregelung beim Zahnersatz und seine Tücken

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Alt 20.05.2018, 12:01   #1
Texter50
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Standard Härtefallregelung beim Zahnersatz und seine Tücken

Irgendwann geben sie vielleicht auf, die Beisserchen. Dank der vielen über die Jahre erstellten neuen Regelungen im Gesundheitssystem, nicht wirklich zu Gunsten von Menschen mit geringem Einkommen, kann das zu einem Hürdenlauf werden, bei dem jeder Schritt mit Bedacht überlegt werden sollte. Es gilt, sich genau an die Regeln zu halten, um seine Rechte aus dem System einlösen zu können.

Der Vorgang selber:

Der Versicherte, angesiedelt im ALG II – Bezug, benötigt Zahnersatz.
Er wendet sich zunächst an seinen Zahnarzt, der sich die Angelegenheit anschaut und im Heil- und Kostenplan die anstehenden Kosten festhält.
Natürlich möchte der Zahnarzt sofort beginnen, will einen möglichst zeitnahen Termin anberaumen.
Doch Vorsicht: im Leistungsbezug kann das böse enden. Hier gilt es, Ruhe zu bewahren.

Wichtig wird jetzt zunächst die Krankenkasse, die in vielen Fällen ein Formular bereitstellt, mit dem die Härtefallregelung beantragt werden kann. Das Formular sollte sich im Netz finden lassen, wird aber irgends gerne versteckt. Über das Formular steigen die Kosten der Kassen, was dort niemand wirklich will.

Wichtig: die Härtefallregelung für Zahnersatz hat mit den restlichen Zuzahlungsbefreiungen nichts zu schaffen, das wäre ja sonst auch zu einfach.

So kann, muss es aber insgesamt nicht ablaufen:

Der Versicherte ruft bei seiner Versicherung seines Vertrauens an und bittet um Auskunft zur Härtefallregelung. Da muss ein größerer Eingriff vorgenommen werden und der Versicherte befindet sich im Leistungsbezug.
Jetzt wird dem Versicherten vom Sachbearbeiter ganz fix erzählt, eine formlose Begründung für den Härtefall soll zusammen mit dem Heil- und Kostenplan eingereicht werden, dann wird das schon. Das setzt der Versicherte auch so um, froh diese unkomplizierte Lösung gefunden zu haben.

Nach etwa zwei Wochen bekommt er Post von der Kasse seines Vertrauens. Dumm gelaufen, der formlose Antrag kommt zurück, jetzt liegt das passende Formular bei und soll mit dem Heil- und Kostenplan eingereicht werden. Der Versicherte hat zwei Wochen schlicht verloren, das Formular hätte man ihm auch auf den Anruf hin zusenden können, wenn man gewollt hätte.

Nach weiteren zwei Wochen kommt der Heil- und Kostenplan bearbeitet zurück und jetzt erst darf die Behandlung beginnen.

Fazit: wenn möglich persönlich bei der Kasse vorsprechen oder schriftlich das Formular abfordern, falls es im Netz nicht zu finden ist. Das Zermürben durch falsche Beratung hat manchmal System, spart den Kassen so richtig Geld.

Einen typischen Antrag habe ich angehängt und wie nicht anders zu erwarten, kocht hier jede Kasse ihr eigenes Süppchen – es wäre ja sonst auch zu einfach für den Anspruchsberechtigten.

Wieder beim Zahnarzt:

Auch beim Zahnarzt ist Sturheit gefragt, wenn es um den Beginn der tatsächlichen Behandlung geht. Es soll durchaus solche Mediziner geben, die es einfach nicht interessiert, ob Ihr ALG II bezieht. Das bedeutet leider noch lange nicht, dass es sich um wahre Menschenfreunde handelt.
Einige dieser Gesellen bieten die Möglichkeit, ganz fix die Behandlung zu beginnen, den von der Kasse nicht übernommenen Betrag darf man dann gerne auf Raten abstottern. Es handelt sich doch nur um ein paar hundert Euro, so die Ansage. Wer sich darauf einlässt, dem ist nicht zu helfen. Die Einsparung per Härtefallregelung sollte dem Schlittern in die Schuldenfalle vorgezogen werden.

Wie auch in vielen anderen Bereichen soll hier ein Zeitdruck aufgebaut werden, unter dem nur eine Seite gewinnen kann und das wird eher selten der Leistungsempfänger sein.

Was mir an Information noch fehlt:
Was ist mit dem Provisorium, wenn das etwas länger dauert?

Miniaturansicht angehängter Grafiken (Klicken = große Ansicht)
kk_formular.png  
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Alt 20.05.2018, 13:10   #2
schlaraffenland
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Beiträge: 7.874
schlaraffenland Möchte sein Renommee nicht öffentlich anzeigen...
Standard AW: Härtefallregelung beim Zahnersatz und seine Tücken

Es ist zu beachten, dass zwar der doppelte Festzuschuss von der Krankenkasse bewilligt werden kann, weil ein Leistungsbezieher nach dem SGB II und dem SGB XII der Härtefallregelung unterliegt, das heißt aber nicht, dass bei Bewilligung des doppelten Festzuschusses die Krankenkasse die komplette Rechnung des Zahnarztes für die zahnärztliche Behandlung übernimmt, wenn der Patient mit dem Zahnarzt zahnmedizinische Leistungen vereinbart hat, die über die Leistungen der so genannten Regelversorgung hinausgehen.

Denn die Krankenkasse übernimmt nur die so genannte Regelversorgung, da gehören zwar auch Kronen und Brücken zu, aber eben nur in einer "ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen" Ausführung (keine Übernahme der Kosten für besonders stabile Materialien der Kronen + keine Übernahme der Kosten für Verblendungen von Kronen, außer auf den Vorderseiten der Kronen im [beim Öffnen des Mundes] sichtbaren Mundbereich, wie mir mal eine Zahnarztpraxis berichtete).

Die Regelungen zu den Festzuschüssen sind im § 55 SGB V beschrieben.

Die Regelversorgung ist in § 56 SGB V beschrieben.

Wer einen Heil- und Kostenplan als Patient unterschreibt, der geht einen Kaufvertrag mit dem Zahnarzt ein, wahrscheinlich im Sinne des BGB, vermute ich mal.

Also genau drauf achten, was auf dem Heil- und Kostenplan steht, ehe die eigene Unterschrift darauf geleistet wird.

Weitere Infos zum Thema gibt es hier:

Zitat:
Ein immer wiederkehrende Problem aus der Sozialberatung: Zahnersatz

Von Claudia Mehlhorn, Dipl.-Verwaltungswirtin (FH) und Dozentin für den Bereich „Krankenversicherung für Bearbeiter/innen SGB II, VIII und XII”
https://tacheles-sozialhilfe.de/star...lles/d/n/2359/
__

Ich bin kein Rechtsanwalt. Für meine Handlungsempfehlungen und Rechtsauslegungen übernehme ich keine Haftung. Dieser Beitrag ist keine Rechtsberatung.
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Alt 23.05.2018, 10:39   #3
Texter50
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Texter50 Möchte sein Renommee nicht öffentlich anzeigen...
Standard AW: Härtefallregelung beim Zahnersatz und seine Tücken

Erst mal vielen Dank an @schlaraffenland für die Ergänzung!

Zum Heil- und Kostenplan heir ein Link, was da so drinsteht und was es bedeutet.

http://www.informationen-zum-zahners...Kostenplan.pdf

Herausgeber ist die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)
Auch hier findet sich der Hinweis, die vorgegebenen Abläufe einzuhalten.
Es soll Zahnärzte geben, die einen derartigen Zeitdruck über die Terminvergabe aufbauen und statt auf die Antragstellung bei der Krankenkasse für den doppelten Regelsatz zu warten, lieber einen Kredit vermitteln lassen.
Einem solchen Arzt sollte man mit deutlichem Mißtraun begegnen, denn neue Zähne sollten nicht auf den Weg in die Schuldenfalle führen.
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