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Start > > -> AOK Befreiung/Rückerstattung Zuzahlungen - Widerspruchsbescheid

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Alt 27.06.2007, 14:00   #1
redfly
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Standard AOK Befreiung/Rückerstattung Zuzahlungen - Widerspruchsbescheid

Hallo Forum,

im Tacheles Forum wurde mein Thema schon behandelt , heute kam von der AOK der Widerspruchsbescheid.

http://img146.imageshack.us/img146/8...2706kn9.th.jpg

http://img408.imageshack.us/img408/9...2706sh2.th.jpg

http://img408.imageshack.us/img408/9...2706os2.th.jpg

http://img408.imageshack.us/img408/4...2706bi4.th.jpg
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Alt 27.06.2007, 14:01   #2
redfly
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Hier noch die letzte Seite, wegen der Begrenzung der Grafiken:

http://img440.imageshack.us/img440/3...2706bw3.th.jpg
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Alt 28.06.2007, 01:18   #3
redfly
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Lohnt evtl. die Klage oder ist der § 62 SGB V zu schwammig, was meint Ihr ?
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Alt 28.06.2007, 10:10   #4
dragonflyer
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Zitat von ft60user Beitrag anzeigen
Lohnt evtl. die Klage oder ist der § 62 SGB V zu schwammig, was meint Ihr ?
Der §62 SGB V ist nicht zu schwammig.
Tatsache ist, für die gemeinsame Berechnung geht es nur bei Angehörigen und eben Ehepartner/eingetragene Lebenspartnerschaften.

Die Argumentation der Widerspruchsstelle ist völlig korrekt, so schade das auch für Menschen ist, die in einer Bedarfsgemeinschaft nach SGB II gepackt wurden. Ebensowenig könntest Du über den Partner familienversichert werden.Das Gesetz sieht eben ganz klare Regelungen vor,die genau definiert sind.

Dieses Thema war schon in mehreren gesetzlichen Krankenkassen Diskussionsthema. Die Kassen würden gerne solchen Anträgen von Versicherten nachkommen, aber das SGB V läßt da leider Gottes keinerlei Ermessensspielraum, weil nach dem SGB V ist ganz klar geregelt, welche Personenkreise bei der Berechnung einbezogen werden dürfen und welche nicht.

Ebensowenig könnte ein 30jähriges Kind, was noch zuhause wohnt, bei der Belastungsgrenze der Zuzahlungen bei den Eltern berücksichtigt werden. Sofern die Eltern verheiratet sind, haben die eine Belastungsgrenze und das 30jährige Kind hat ebenso eine eigene Belastungsgrenze(selbst wenn dises "Kind" komplett von den Eltern unterhalten würde).

Änderungen könnte es erst geben, wenn der Gesetzgeber was ändern würde. Und die Gerichte können nicht gegen klar definierte Gesetze entscheiden, die können nur nach den Gesetzen gehen.

Das einzige, was mir da noch einfällt: Höchstens das Bundesverfassungsgericht könnte diese Regelung als Grundgesetzwidrig ansehen wegen Ungleichbehandlung, immerhin wird man durch das SGB II in eine Bedarfsgemeinschaft gedrückt, als wenn man verheiratet wäre. Und das, obwohl man Unterhalt von einem Partner nicht einklagen könnte, wenn man nicht verheiratet ist(ausser bei der eingetragenen Lebenspartnerschaft gleichgeschlechtlicher Beziehungen).
Bleibt nur die Frage offen, kommt man mit dem einzuhaltenen Klageweg bis vors Bundesverfassungsgericht..

Die Krankenkassen können leider nicht anders entscheiden, ebenso wenig könnten die Sozialgerichte anders entscheiden könnten aufgrund der aktuellen Gesetzeslage.

P.S. Die Defintion eines Familienverbandes nach dem SGB V ist nicht gleichzusetzen mit der Definition einer Bedarfsgemeinschaft nach dem SGB II. Bedarfsgemeinschaft und Familienverband sind im Gesetz 2 völlig verschiedene Begriffe. In den Gesetzbüchern muss man die Begrifflichkeiten ganz klar unterscheiden ;)
__

Entweder man kuscht beim Amt, oder man kämpft. Ich habe mich für letzteres entschieden

Interessenschwerpunkt: gesetzl. Sozialversicherungen
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Alt 28.06.2007, 18:32   #5
redfly
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Hallo dragonflyer,

vielen Dank für die Antwort.

Mich irritieren aber in § 62 SGB V in Absatz 2 die Sätze 5 und 6. Da steht geschrieben, "gilt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft". Wenn es so wäre wie Du schreibst, dann müsste dort stehen, "die Berechnung betrifft alle Personen einzeln innerhalb einer Bedarfsgemeinschaft (ausser Ehegatten und Lebenspartner nach dem Lebenspartnergesetz)".


mfg ft60user




§ 62 SGB V


Absatz 1

1 Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.

2 Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

3 Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, soweit erforderlich, zu prüfen.

4 Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

Absatz 2

1 Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet.

2 Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern.

3 Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt.

4 Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz.

5 Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1. die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,

2. bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 28 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

6 Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 des Zweiten Buches maßgeblich.

Absatz 3

1 Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus.
2 Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

Absatz 4

Bei der Versorgung mit Zahnersatz finden § 61 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 bis 5 und § 62 Abs. 2a in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung bis zum 31. Dezember 2004 weiter Anwendung.
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Alt 28.06.2007, 18:49   #6
dragonflyer
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Zitat von ft60user Beitrag anzeigen
Hallo dragonflyer,

vielen Dank für die Antwort.

Mich irritieren aber in § 62 SGB V in Absatz 2 die Sätze 5 und 6. Da steht geschrieben, "gilt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft". Wenn es so wäre wie Du schreibst, dann müsste dort stehen, "die Berechnung betrifft alle Personen einzeln innerhalb einer Bedarfsgemeinschaft (ausser Ehegatten und Lebenspartner nach dem Lebenspartnergesetz)".


mfg ft60user
Diesen Satz darfst Du nicht für sich alleine betrachten ;)

Da steht zwar:
Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 28 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

Demnoch steht in Satz 1 genau definiert, wer mit in die Berechnung kommt:
Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet.

Und daraus ergibt sich leider, dass Menschen, die nur so in einer Bedarfsgemeinschaft leben, eben nicht zusammen gerechnet werden. Weil mit Lebenspartner sind nur die gleichgeschlechtlichen eingetragenen Lebenspartnerschaften mit gemeint. Ebensowenig kann ein "wilder Ehepartner" familienversichert werden. Hintergrund ist einfach der, das die Ehe unter dem besonderen Schutz des Staates stehen soll und in mancherlei Hinsicht Vorteile genießt. Es sei mal dahingestellt, ob sowas noch zeitgemäß ist oder nicht.
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Alt 28.06.2007, 20:21   #7
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Zitat von dragonflyer Beitrag anzeigen
Diesen Satz darfst Du nicht für sich alleine betrachten ;)

Da steht zwar:
Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 28 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

Demnoch steht in Satz 1 genau definiert, wer mit in die Berechnung kommt:
Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet.

Und daraus ergibt sich leider, dass Menschen, die nur so in einer Bedarfsgemeinschaft leben, eben nicht zusammen gerechnet werden. Weil mit Lebenspartner sind nur die gleichgeschlechtlichen eingetragenen Lebenspartnerschaften mit gemeint. Ebensowenig kann ein "wilder Ehepartner" familienversichert werden. Hintergrund ist einfach der, das die Ehe unter dem besonderen Schutz des Staates stehen soll und in mancherlei Hinsicht Vorteile genießt. Es sei mal dahingestellt, ob sowas noch zeitgemäß ist oder nicht.

Ich denke jetzt hat es Klick gemacht, denn der Satz 1 in Absatz 2 von § 62 SGB V muss ja in die Auslegung mit einbezogen werden. Und da werden ja praktisch "unverheiratete Bedarfsgemeinschaften" ausgeschlossen.


Vielen Dank nochmals für Deine Hilfe

mfg ft60user
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Alt 28.06.2007, 21:20   #8
dragonflyer
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Zitat von ft60user Beitrag anzeigen
Ich denke jetzt hat es Klick gemacht, denn der Satz 1 in Absatz 2 von § 62 SGB V muss ja in die Auslegung mit einbezogen werden. Und da werden ja praktisch "unverheiratete Bedarfsgemeinschaften" ausgeschlossen.


Vielen Dank nochmals für Deine Hilfe

mfg ft60user
Gut, dann habe ich es also endlich für Laien verständlich ausgedrückt. Das ist manchmal ein Problem, da für mich manche Begrifflichkeiten und Auslegungen selbstverständlich sind.;)

Und kein Problem ;)

Viele Grüße
Tanja
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