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Alt 13.01.2013, 22:05   #1
ikarus417->Emailproblem
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ikarus417
Unglücklich Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Hallo, bin neu hier.
meine Frau ist arbeitssuchend und seit 19.01.2012 ununterbrochen arbeitsunfähig. Sie erhielt am 06.03.2012 einen unbefristeten Bescheid der Krankenkasse zur Zahlung von Krankengeld. Ende Sept 2012 mußte sie zum MDK, Gutachten sagte aus, dass auch die beantragte Reha nicht zielführend sein wird und von einer dauernden AU grundsätzlich auszugehen ist. Reha war auf Eigeninitiative von 30.10.-20.11, dort weiter als arbeitsunfähig entlassen. Kurantrag sollte laut Schreiben der KK auch als Rentenantrag gelten. Wurde aber nicht so behandelt. Am 28.12.2012 teile die KK plötzlich mit, dass die Krankengeldzahlung zum 01.01.2013 eingestellt wird, MDK-Stellungnahme ging von einer Arbeitsfähigkeit ab diesen Tag aus. Wir haben sofort am 02.01.2013 Widerspruch gegen den Aufhebungsbescheid eingelegt. Auch der Facharzt widersprach fristgerecht der festgestellten Arbeitsfähigkeit. MDK-Stellungnahme lag als Aktenlage ein widerspruchsbelasteter ärztlicher Entlassungsbericht aus der Reha-Einrichtung zu Grunde. Dem Widerspruch zum Entlassungsbericht half die Klinik ab und der Bericht wurde hinsichtlich wesentlicher Punkte zur Arbeitsfähigkeit und Eignung neu gefasst. Dies wurde der KK mitgeteilt, trotzdem wurde nicht der neue Bericht für die heimliche Stellungnahme als Grundlage genommen. Auch wegen Formfehlern wie fehlender Anhörung und Vorstellung beim MDK habe ich den Widerspruch begründet. Am 08.01.2013 erfolgte für einen Tag auf einmal eine Überweisung von Krankengeld für den 01.01.2013, obwohl keine Zahlscheine eingereicht waren. Am 03.01.2013 und 08.01.2013 war sie beim Arzt zu den bestellten Terminen, der die weitere AU bescheinigte und einen neuen Zahlschein ausfüllte. Diesen haben wir der KK vorgelegt. Nunmehr bekam sie für den 21.01. eine erneute Vorladung zum MDK, vor der sie keine Sorge hat. Allerdings mußte sie sich bei der AfA als arbeitssuchend melden. Dort will man sie jetzt auch dem ärztlichen Dienst kurzfristig vorstellen. Hier nun die Frage nach dem richtigen Verhalten: Die KK hat noch keinen Widerspruchsbescheid erlassen. Kann die KK trotzdem sie keine Leistung formell zahlt, solche Anweisungen geben? Muß sich meine Frau doppelt auch beim ärztlichen Dienst der AfA untersuchen lassen, wer ist denn nun für sie zuständig und darf Vorgaben machen ? Hätte die KK nicht den Widerspruch abhelfen müssen, bevor sie dem Leistungsempfänger neue Gutachten mit dem MDK androht ? Gibts hierfür Rechtsgrundlagen ?
Für kurze Hinweise wären wir dankbar, da wir nur eine Woche Zeit haben, eventuell rechtlich zu handeln.
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Alt 14.01.2013, 00:32   #2
Anna B.
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Anna B. Möchte sein Renommee nicht öffentlich anzeigen...
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Hallo,

zuerst einmal würde ich mir Unterstützung holen...entweder Gewerkschaftsanwalt oder Rechtsschutzanwalt..ansonsten SOVD; VDK...

dann ist auf jeden Fall zuerst einmal die KK dran mit dem Gutachten...und von dem Ergebnis hängt alles andere ab..

wie ist die KK denn an den REHA-Entlassungsbericht gekommen? der offensichtlich falsch war?

Hat die KK den REHA-Entlassungsbericht von euch gefordert oder Schweigepflichtentbindungen dafür?

...ich hoffe nicht, dass ihr so freigebig gewesen seid...

also zuerst MDK und danach weiter sehen...

jetzt noch zum Verständnis, sie war arbeitsunfähig entlassen und dann beschließt der MDK, dass sie arbeitsfähig ist, anhand des REHA-Gutachtens?
__

Gruß
Anna

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Anna B. ist offline   Mit Zitat antworten
Alt 14.01.2013, 09:24   #3
ikarus417->Emailproblem
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ikarus417
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

hallo Anna,

danke für die ersten Hinweise. Aber hätte nicht erst der Aufhebungsbescheid zur Krankengeldzahlung aufgehoben werden müssen, damit meine Frau als Anspruchsvoraussetzung für Krankengeld wieder in der Zuständigkeit der KK ist, so dass die dann reagieren und auf sie zugreifen können ? KK bat bei meiner Frau um Bericht und Entbindung Schweigepflicht, um zu prüfen, ob jetzt Auswirkungen als Rentenantrag da wären, Rentenanspruch mit der DRV wollte KK klären. Der ärztliche Entlassungsbericht war dafür Voraussetzung. Allerdings ist mir jetzt auch klar, dass die nur prüfen wollten, ob Verrechnungsansprüche der KK gegenüber der DRV bestehen. Heute würden wir das anders machen. KK wurde über Widerspruch zum ärztlichen Entlassungsbericht rechtzeitg am 06.12.12 sowie am 20.12. über dessen Abhilfe informiert. Im ersten Bericht war sie als voll arbeitsfähig und zu jeder Tageszeit mit einer zufriedenstellenden Kur dargestellt. Das Ergebnis war aber nicht während der Kur diagnostiziert und im Abschluß so nicht besprochen worden. Mehrere inhaltliche Widersprüche wurde beanstandet. Der neue Bericht wies dann eine voraussichtliche dauernde AU, momentan beschränkte leichte Arbeiten und Arbeitszeiten sowie eine nur noch Teilarbeitsfähigkeit und eine wenig erfolgreiche Reha aus. Ich war baff , mit welcher Gründlichkeit die Berichte angefertigt werden. MDK hatte den neuen Bericht aber nicht. Jetzt wissen wir auch, wozu die KK diese Papiere von ihr eigentlich genutzt hatte. Obwohl, wenn wir diese nicht so vorgelegt hätten, wäre alles über andere Kanäle nur zeitverzögend wohl später auch gekommen. KK kann sich den Bericht auch anderweitig anfordern und sodann den MDK ansprechen. Meine Frau hatte ja nichts zu verbergen. Muß der AfA nun mitgeteilt werden, dass der MDK eingeschaltet wurde ? Was ist SOVD und VDK ? Sie stellt übrigens morgen allein eine EU-Rentenantrag.
ikarus417 ist offline   Mit Zitat antworten
Alt 14.01.2013, 11:29   #4
Anna B.
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Anna B. Möchte sein Renommee nicht öffentlich anzeigen...
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Hallo,

die KK hätte niemals den Bericht bekommen...auch nicht über andere Kanäle..

und immer wieder dieses: ich hab ja nix zu verbergen..

dabei wissen wir gar nicht, was die alles mit unseren Sozialdaten, die dem Sozialdatenschutz unterstehen, anfangen und für sich umarbeiten...

du siehst ja, was dabei rauskommt..

die KK fand den 1. Bericht für sich sooo schön...endlich wieder jemand arbeitsfähig...zack KG wird eingestellt..

du hast die Lauferei und die Arbeit damit..weil du so freundlich warst und der KK diesen Bericht zur Verfügung gestellt hast..

was will die KK bei der DRV wegen der Rente prüfen? die können da nichts prüfen...ab Rentenantrag ist alles eine Sache der DRV..
vermutlich wollen die bloß ihren Ersatzanspruch bei der DRV geltend machen, damit sie das KG auch ja ab Antragstellung zurückbekommen..

jetzt schau, wie das mit dem KG weiterläuft..

und nie wieder geb denen etwas, was sie von dir wünschen...es muss immer eine gesetzliche Grundlage für ihre Wünsche angegeben sein..
sonst gibt es nichts ...

manchmal denkt sich so manche Behörde natürlich auch eine gesetzl.Grundlage für ihre Forderung aus..z.B. § 66 SGB, Mitwirkungspflichten...
aber!! nicht alles fällt unter Mitwirkungspflichten.sollen sie doch erst einmal erklären, warum solche Dinge unter Mitwirkungpflichten fallen..

im Bereich REHA-Entlassungsbericht brauchen wir eigentlich nur den § 31 SGB I...
dort steht drin, wenn Daten innerhalb der Behörden nicht ausgetauscht werden dürfen, dann muss auch niemand diese Unterlagen vorlegen...siehe insbesondere auch Absatz 3....

für Euch bleibt jetzt wohl erst einmal abzuwarten, wie die KK entscheiden wird...
__

Gruß
Anna

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Alt 14.01.2013, 11:46   #5
Anna B.
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Anna B. Möchte sein Renommee nicht öffentlich anzeigen...
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

sorry

SOVD..ist Sozialverband Deutschland...die helfen in allen Rechtsfragen..

VDK ist ebenfalls ein Sozialverband..auch die helfen..

ansonsten würde ich der Afa mitteilen, dass ein MDK - Gutachtertermin steht und ob du noch zum Afa-Gutachter mußt...das sollen sie dir schriftlich mitteilen...
__

Gruß
Anna

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Alt 14.01.2013, 11:50   #6
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ikarus417
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Tja Anna,

jetzt sind wir auch schlauer, obwohl die KK hatte den Bericht nur im Umschlag zur Vorlage für den MDK erhalten. Egal. Ja, der 1. Bericht wurde wohl so benutzt. Mit der Rente hatte ich ja schon deren Argumentation geschrieben.
Ja uns bleibt ja nichts anderes übrig, als den Termin abzuwarten. Aber hätte nicht die KK den Widerspruch vorher abhelfen müssen, der war doch rechtswidrig ?
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Alt 14.01.2013, 13:49   #7
Anna B.
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Anna B. Möchte sein Renommee nicht öffentlich anzeigen...
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Hallo,

hast du keine Antwort auf den Widerspruch erhalten?

Dann würde ich mich anwaltlich beraten lassen...die müssen den Widerspruch bearbeiten und dir antworten..
__

Gruß
Anna

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Alt 14.01.2013, 15:29   #8
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ikarus417
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Ja Anna,
in der Einladung zum MDK wurde nur erwähnt, dass Widerspruch dort eingelegt wurde. Ein Abhilfebescheid war das nicht und den haben wir auch noch nicht bislang erhalten und die aufschiebende Wirkung wurde von uns nicht ausdrücklich beantragt. Deshalb ja meine Frage: Kann die KK in einem Widerspruchsverfahren neue Kontrollen durchführen, um ihr bisheriges festgestelltes Ergebnis bestätigt zu bekommen (oder nicht). M.E. geht das so nicht, weil der Widerspruch nicht darauf abstellt, erneut dem MDK vorgestellt zu werden, sondern wir griffen den Aufhebungsbescheid auch deshalb an, weil er rechtswidrig erlassen wurde. Damit muß mE erst der Widerspruch beschieden werden, dann kann die KK bei Abhilfe erneut ein Verfahren zur Vorstellung beim MDK einleiten. Das wäre aber ein neuer Verwaltungsakt. Ich arbeite in der Justiz und bin Rechtspfleger, allerdings in Grundbuchsachen. Deshalb versuchen wir erst einmal selbst alles. Nach dem Verwaltungsverfahrensgesetzen, die die KK anzuwenden haben, kann man nicht neue Indizien für einen angegriffenen Verwaltungsakt suchen. Gibts denn solche Verfahren bei anderen Forumsteilnehmern aus der Vergangenheit. Vorsorglich werden wir der AfA aber mitteilen, dass der MDK tätig werden soll.
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Alt 14.01.2013, 15:36   #9
Anna B.
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Anna B. Möchte sein Renommee nicht öffentlich anzeigen...
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Hallo,

dann fordere von der KK schriftlich den Widerspruchsbescheid ein...

mit Fristsetzung...

die Daumen sind gedrückt...
__

Gruß
Anna

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Alt 14.01.2013, 16:30   #10
Anna B.
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Anna B. Möchte sein Renommee nicht öffentlich anzeigen...
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Hallo,

war grade kurz mal draußen, an der Luft und dann ist mir eingefallen..

du hast ja einen begründeten Widerspruch eingereicht???..

somit muss die KK ja auch die Möglichkeit haben, deine Begründungen zu überprüfen...somit ggf. auch eine erneute MDK-Begutachtung durchzuführen?
__

Gruß
Anna

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Anna B. ist offline   Mit Zitat antworten
Alt 14.01.2013, 16:55   #11
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ikarus417
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

ja das kann sie ja auch. Aber: Der Bescheid lautet: "Der MDK hat in seiner Stellungnahme die AU aufgehoben. Die KK schließt sich dieser Auffassung an... und stellt die Krankengeldzahlung ein. " Das bedeutet, wenn die Krankenkasse jetzt feststellt, dass sie anhand widerlegter Tatsachen entschieden hat, weil die Sachlage tatsächlich anders ist, dann muß sie M.E. diesen Bescheid erst einmal aufheben. In einem Verwaltungsverfahren zur Aufhebung des Bescheides zur Zahlung von Krankengeld muß die KK erst den Patienten anhören und im Falle der Beteiligung des MDK zur Feststellung der Arbeitsfähigkeit den tatsächlichen Gesundheitszustand als medizinische Grundlage feststellen lassen, aber persönliches Erscheinen wäre Pflicht. Dann kann sie den Verwaltungsakt erlassen. Das war aber nicht so und das wurde beanstandet. Demnach ist dieser Bescheid unrichtig und rechtswirdig erlassen worden und wäre gerichtlich angreifbar. Richtig ist, dass die KK die Wiedervorstellung bei MDK veranlassen kann. Das muß aber auch der behandelende Facharzt bei der BKK im Widerspruchsverfahren fristgerecht beantragen (Zweitgutachten). Ist der MDK Termin nun einer weitergeführtes Verfahren auf Grund Widerspruch oder ist das ein neuer Verwaltungsakt. Gute Frage, nächste Frage...
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Alt 14.01.2013, 17:03   #12
Sinuhe->Emailproblem
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Sinuhe Sinuhe Sinuhe Sinuhe
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Zitat von ikarus417 Beitrag anzeigen
des MDK zur Feststellung der Arbeitsfähigkeit den tatsächlichen Gesundheitszustand als medizinische Grundlage feststellen lassen, aber persönliches Erscheinen wäre Pflicht. ..


Eine Entscheidung des MdK nach Aktenlage ist durchaus üblich.
Man kann darauf mit Widerspruch reagieren und wenn nicht abgeholfen wurde,mit einem Gang zum Sozialgericht.
Sinuhe ist offline   Mit Zitat antworten
Alt 14.01.2013, 17:17   #13
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ikarus417
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

ja das ist bekannt,
deshalb ist die KK ja in der Pflicht, das Verfahren so wie das Verwaltungsverfahren es fordert, zu gestalten. Solche Verfahren können mit einem Widerpruch angegriffen werden. Der MDK reagiert so, wie die KK dies beantragt, wenn also keine persönliche Vorstellung zum Termin vorgegeben wird, dann entscheiden sie nach Aktenlage. Der MDK ist hier nicht in der Pflicht, weil er nicht Träger des Verfahrens ist. Der arbeitet nur eine Grundlage aus, wie er tun soll, bestimmt die KK. Deshalb ist ja auch dem Bescheid der KK zu widersprechen. Die haben auf einen ordnungsgemäßen rechtmäßigen Verwaltungsakt hinzuwirken. Deshalb ja die Frage, ob es sich um zwei oder einen Verwaltungsakt handelt.
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Alt 14.01.2013, 20:48   #14
Anna B.
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Hallo,

da du wirklich mehr Fachwissen aufweist, als deine Fragestellung erkennen ließ, würde ich an deiner Stelle doch tatsächlich die KK auf diese Art von Verfahrensfehler oder Formfehler schriftlich hinweisen...und um entsprechende Richtigstellung bitten...mit Terminsetzung und Drohung, ansonsten alles gerichtlich überprüfen zu lassen...

mehr kannst du derzeit m.M.n. nicht machen....

oder freundliches Gespräch mit denen führen...
__

Gruß
Anna

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Alt 14.01.2013, 21:11   #15
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ikarus417
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Danke für die netten Worte, ich habe der KK ja diese Verfahrensfehler im Widerspruch begründet, auf Grund Deines Hinweises auch den Widerspruchsbescheid heute nachmittag mit Fristsetzung angemahnt. Wichtig ist zu wissen, dass hier Verwaltungsverfahrengesetze anzuwenden sind. Welche Entscheidungsgrundlage für den Verwaltungsakt zu Grund liegt, ist zunächst zweitrangig, da diese der Entscheidungsträger für seine Bescheidung zu verantworten hat. Werde mich morgen nochmal mit einem Anwalt im Sozialrecht konsultieren. "Freundlicherweise" bittet die KK jetzt um Hinweis des Arztes, wenn aus medizinischer Sicht der Termin beim MDK am 22.01. nicht wahrgenommen werden könnte. Kann auch sein, dass aus medizinischer Sicht keine Vorstellung meiner Frau beim MDK möglich ist. Wie würden die dann reagieren ? Wat machen die dann ? Neuer Termin ? Es ist hier hochinteressant, sich mit Euch hier auszutauschen, ist Neuland für uns. Leider deshalb, weil wir wohl zuvor zu leichtgläubig mit persönlichen Informationen umgingen. Nun müssen wir da durch. Gottseidank steht der Facharzt hinter meiner Frau und lässt sie nicht im Stich. So richtig trauen wir uns keine Telefonate mit der KK mehr. Man hat nichts in der Hand, sind jetzt misstrauisch. Meine Frau ist stark depressiv und hatte deshalb Panikattaken.
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Alt 14.01.2013, 22:58   #16
Anna B.
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Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Hallo,

du solltest auch in solchen Fällen das telefonieren sein lassen....wenn es hart auf hart kommt..war da nichts, ist da nichts und ist nieeeee dergleichen gesagt worden..

wenn was zu beantworten ist, dann sollen die das gefälligst schriftlich machen und immer unter Angabe der rechtsgrundlagen..
__

Gruß
Anna

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Alt 16.01.2013, 16:35   #17
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ikarus417
Standard AW: Parallele Untersuchungen MDK/AfA

Hallo, mal so die neuste Entwicklung.
Rente wurde beantragt, Bearbeiterin meinte, besser wäre eine Hinweis im Entlassungsbericht auf unter 3 Stunden. Ist nun so.
Habe heute mit der KK doch telefoniert. Die zuständige Mitarbeiterin erklärte mir, dass sie diese Entwicklung selbst so nicht zu vertreten habe. Durch Ihre urlaubsbedingte Abwesentheit hätte sie erst Ende Januar genau das Verfahren mit dem MDK eingeleitet, allerdings ohne vorherige Einstellung der Krankengeldzahlung. Ihr war der Verfahrensgang so auch bekannt. Allerdings gibts dann immer neue eifrige Kollegen, die vertreten, und die schnappten sich die Akte und das Ergebnis ist ja hier bekannt. Nun müssen wir da durch. Da wir im Widerspruch das Verfahren auch beanstandet haben, soll so durch die jetzt angewiesene persönliche Vorstellung die Verfahrensfehler geheilt werden. Sie gab auch den Hinweis, das der MDK anhand der Aktenlage gepüft habe, ob eine teilweise stundenweise leichte Arbeitsaufnahme möglich ist. Das bejahte er. Nun mal sehen, wie es am Dienstag abläuft, werde meine Frau begleiten. Der MDK stellt wohl darauf ab, dass man mehr als 3 Stunden arbeiten könnte. Kann sie aber noch nicht. Habt Ihr ein paar Tipps ?
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Alt 24.01.2013, 13:38   #18
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ikarus417
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Hallo, hier mal das neueste.

War mit meiner Frau zusammen zur MDK-Untersuchung und beim Abschlussgespräch dabei. Also: Der MDK kann grundsätzlich anhand seiner Unterlagen nach Aktenlage eine Stellungnahme zu Anfragen der KK machen. Der MDK entscheidet auch selbst, ob er den Patienten vorgestellt haben möchte. Die Rechtslage anhand der Vorschriften wäre so. Allerdings haben sich im Falle einer Einstellung der Zahlung von Krankengeldern die KK und der MDK an "Spielregeln und dringend empfehlend wie hier an Rechtsprechung" zu halten, damit das Verfahren gerichtlich nicht angreifbar wird. Deshalb Empfehlung: Leute passt auf diese Verfahrensfehler auf und widersprecht schon deshalb, wenn keine vorherige Anhörung stattfand und ihr beim MDK selbst nicht vorstellig ward. Im Ergebnis haben wir die weitere durchgehende AU erreicht, so dass die KK weiter Krankengeld zahlen müsste, wir warten auf den Aufhebungsbescheid. Der Widerspruch war also erfolgreich. Allerdings ging die Ärztin davon aus, dass nach der Heilung das volle Leistungsvermögen wieder vorhanden sein wird. Komisch und ausweichlich hatte die Ärztin auf meinen Verweis reagiert, dass ihr vorheriges Gutachten vom September 2012 und der ärztlichen Entlassungsbericht der Reha von 11/2012 genau das Gegenteil vermerkt. Sie hat sich somit widerum selbst im Sinne der KK widersprochen. Aber diese Aussage ist erst einmal für die weitere Krankengeldzahlung auch nicht wichtig, oder? Allerdings gab es einen Tip, welche alten Befunde auf Grund der aktuellen Schmerzen erneuert werden sollten und welche neuen Untersuchungsmethoden gegenbenenfalls bessere Erkennisse bringen könnten, die dann wiederum als neue Grundlage heranziehbar sind. Da müssten wir jetzt hier vor Ort ansetzen. Euer Hinweis zur verhaltenen Weitergabe von persönlichen Befunden an den MDK, AfA oder DRV war richtig. Wir haben daraus gelernt, solche Befunde nicht mehr weiterzugeben und auch keine Erklärungen zur Entbindung der Schweigepflicht mehr freizügig zu unterzeichnen. Sollen die Behörden doch selbst die benötigten Untersuchungen durchführen und sich ihr Bild erarbeiten. Denn genau diese Schriftstücke verwendete der MDK allesamt, egal wie alt. Die sind zu bequem, eben diesen Weg zu gehen. Die Ärztin war zwar nett, aber es handelte sich um eine Allgemeinmedizinerin. Ihr war es sichtlich zuviel, sich mit uns 2 Stunden zu beschäftigen, schließlich habe sie ihrer Aussage nach nicht die Zeit, wenn sie jeden Patienten selbst begutachten müssen, würde das gar nicht gehen, sie könne höchstens 2-3 persönliche Gutachten in der Woche durchführen. Die Herrschaften vergessen, dass sie von Geldern/Beiträgen der Mitglieder finanziert werden und somit die Mitglieder sehr wohl Anspruch auf eine korrekte Behandlung haben. Mit diesem Hinweis verabschiedeten wir uns. Wir glauben, dass weitere Vorstellungen wohl nicht kommen. Aber sie verwies darauf, dass die KK wieder anfragen wird. Allerdings werden wir immer wieder zu fehlerhaften Verwaltungsakten widersprechen, ob´s denen passt oder nicht, auch vor Klagen habe ich keine Angst, das hat die Ärztin auch zu wissen bekommen. Sie gestand ein, dass wir eine von ganz wenigen sind, wo die Fachärzte dahinterstehen und die sich wehren, viele nehmen die Verfahren der KK und des MDK hier so hin. Wir sollten uns da aber auf einen langen Weg einstellen. Egal, dass machen wir. So das war erstmal.
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